Приложение к Главе 3

3.1.1. Основные режимы в ЭхоКГ

В-режим (2D). Двухмерный серошкальный режим - основной режим в ЭхоКГ, с него начинается ультразвуковое исследование сердца. В В-режиме легко достигается высокая частота кадров, что позволяет исследовать работу сердца в реальном времени, для чего полезно применять регистрацию изображений в режиме кинопетли и последующий просмотр последовательных кадров.

Недостатки традиционного В-режима в ЭхоКГ - невозможность наблюдать кровоток и анализировать его динамику, а также несколько сниженное качество изображения из-за необходимости обеспечить высокую частоту кадров.

М-режим дает возможность проведения быстрых линейных измерений, основных структур, отслеживая их изменения во времени.

Исследования в М-режиме служат вспомогательными по отношению к В-режиму. Ориентация курсорной линии, вдоль которой осуществляется получение временной М-эхограммы, определяется по В-изображению.

Преимущество М-режима - высокое временное разрешение, так как темп получения данных по одной акустической строке гораздо выше частоты кадров в В-режиме.

Основные недостатки метода - ограниченность зоны анализа размерами одного луча, установленного в выбранном направлении, и возможность выбора только тех направлений, которые имеют начало, исходящее из центра апертуры датчика.

Импульсно-волновой допплер (ИД). Метод наблюдения в динамике спектра скоростей кровотока в выбранном небольшом интервале глубин, ограниченном в поперечном направлении шириной луча. В полученной в результате области интереса (контрольном объеме) можно оценить характер кровотока, зафиксировать моменты открытия и закрытия створок клапанов и получить информацию о движении отдельных сегментов стенок сердца.

Недостатки ИД при исследовании сердца:

▪ ограниченный размер зоны интереса;

▪ зависимость результатов анализа от допплеровского угла, что предполагает выбор определенных ракурсов наблюдения с коррекцией угла;

▪ неоднозначность отображения спектра, что ограничивает использование метода по регистрации скоростей кровотока

Последний недостаток может быть преодолен с помощью увеличения частоты импульсов. Однако возможность регистрации суммарного искаженного спектра не позволяет в полной мере реализовать преимущества.

Модифицированный ИД настроен на низкие частоты сдвига, применяется для анализа движения тканей сердца в выделенных сегментах.

Непрерывно-волновой допплер. В отличие от ИД, не имеет ограничений при оценке спектра высокоскоростного кровотока, требуется только установить необходимый масштаб. Используется при оценке митральной и аортальной регургитации, степени стеноза. Метод используется для расчетов разницы давления в камерах сердца с помощью уравнения Бернулли.

Недостаток метода - зависимость результатов от допплеровского угла, - отсутствие разрешающей способности по глубине, так что контрольный объем ограничен шириной луча и не ограничен по глубине.

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК). Метод позволяет определить норму или выявить нарушения характера кровотока. Зависимость от допплеровского угла приводит иногда к появлению мертвых зон в картине кровотока и трудностям однозначной интерпретации результатов.

Ограничения:

▪ проявления aliasing-эффекта;

▪ проблемы в трактовке изображения при наличии пристеночных турбулентных потоков, а также при тахикардии и нарушениях ритма;

▪ уступает по качеству изображения В-режиму.

Триплексный режим. Это совместное отображение цветового и спектрального допплера (импульсно-волнового или непрерывно-волнового), позволяет на основе цветового изображения определять место установки контрольного объема для измерений в режимах спектрального допплера.

Цветовое допплеровское картирование на основании энергии потока (ЭД) используется для улучшения визуализации границы эндокарда и вместе с контрастными препаратами - для исследования перфузии миокарда.

Помимо перечисленных традиционных методов, в ЭхоКГ широко применяют новые технологии, разработанные в последние годы. Эти технологии можно разделить на две принципиально разные группы:

▪ допплеровские методы излучения и обработки эхосигналов;

▪ недопплеровские методы на основе обработки В-изображений.

Рисунок к странице 212 книжной версии издания:

М-режим. Левая парастернальная позиция датчика, длинный срез сердца от верхушки к основанию сердца. Уровни: 1 - сосочковых мышц; 2 - хорд; 3 - митрального клапана; 4 - переходной зоны (МЖП соединяется с передней стенкой аорты, а передняя митральная створка - с задней стенкой аорты)

Рис. 3.21. Усиление допплеровской спектограммы при введении контрастного препарата

Рис. 3.22. Улучшение границы эндокард - полость левого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии исследования (указано черными стрелками)

Рис. 3.24. Уменьшение размеров внутрижелудочкового тромба

Рис. 3.26. Последовательность перфузии миокарда при внутривенном введении контрастного препарата. А - сразу после воздействия ультразвуком высокой энергии (механический индекс 1,4); Б - на 2-й минуте; В - на 6-й минуте. Стрелкой указаны дефекты перфузии миокарда боковой стенки левого желудочка по сравнению с нормальной перфузией межжелудочковой перегородки

К странице 246 книжной версии издания:

Эхокардиографические сечения при исследовании правых отделов сердца

Парастернальное сечение по длинной оси передней стенки правого желудочка и выносящего тракта правого желудочка

Сечение используется для измерения толщины передней стенки ПЖ и проксимального диаметра ВТ ПЖ в В-режиме (рис. 1).

Рис. 1. Парастернальное сечение по длинной оси передней стенки правого желудочка и проксимального диаметра выносящего тракта правого желудочка: Ao - аорта; ЛЖ - левый желудочек; ЛП - левое предсердие; ПЖ - правый желудочек, передняя - передняя стенка правого желудочка

Парастернальное сечение по длинной оси выносящего тракта правого желудочка и легочной артерии

В этой позиции визуализируется ВТ ПЖ, пульмональный клапан и ствол ЛА (рис. 2). Используется для измерения пульмонального кольца и оценки состояния клапана ЛА.

Рис. 2. Парастернальное сечение по длинной оси выносящего тракта правого желудочка и легочной артерии: ВТ ПЖ - выносящий тракт правого желудочка; ЛЖ - левый желудочек; ЛС - легочный ствол

Парастернальное сечение по длинной оси приносящего тракта правого желудочка

Сечение важно для оценки передней/нижней стенки ПЖ и передней/задней створок трехстворчатого клапана (рис. 3). Визуализируются передняя и задняя папиллярные мышцы, хорды, НПВ и Евстахиев клапан.

Рис. 3. Парастернальное сечение по длинной оси приносящего тракта правого желудочка: EК - евстахиев клапан; ПЖ - правый желудочек; ПП - правое предсердие; ТК - трехстворчатый клапан

В этом сечении может быть виден коронарный синус, а также могут быть измерены параметры трехстворчатой регургитации при условии, что струя регургитации параллельна ультразвуковому лучу.

Парастернальное сечение по короткой оси правого желудочка на базальном уровне

В сечении визуализируется передняя стенка ПЖ на базальном уровне, ВТ ПЖ, трехстворчатый клапан, пульмональный клапан и ПП (рис. 4). Используется для измерения размера ВТ ПЖ в диастолу. В этом сечении могут быть измерены параметры трехстворчатой регургитации. Сечение можно использовать для оценки шунтов через МПП.

Рис. 4. Парастернальное сечение по короткой оси правого желудочка на базальном уровне: Ao - аорта; ЛП - левое предсердие; ПЖ - правый желудочек; ПП - правое предсердие; ТК - трехстворчатый клапан

Парастернальное сечение по короткой оси на уровне бифуркации легочной артерии

Сечение используется для визуализации пульмонального клапана, ЛА и ее ветвей (рис. 5). Применяется для измерения размера пульмонального кольца, диаметра ЛА и для измерения скоростей на пульмональном клапане. Визуализируются проксимальный и дистальный отделы ВТ ПЖ.

Рис. 5. Парастернальное сечение по короткой оси на уровне бифуркации легочной артерии: Ao - аорта; ВТ ПЖ - выносящий тракт правого желудочка; ЛС - легочный ствол

Парастернальное сечение по короткой оси правого желудочка на уровне митрального клапана

Визуализируются передняя, нижняя и боковая стенки ПЖ на базальном уровне (рис. 6). В этой позиции хорошо видна серповидная форма ПЖ. Здесь может визуализироваться уплощение МЖП в систолу или диастолу при перегрузке ПЖ объемом или давлением.

Рис. 6. Парастернальное сечение по короткой оси правого желудочка на уровне митрального клапана: ПЖ - правый желудочек; МК - митральный клапан

Парастернальное сечение по короткой оси правого желудочка на уровне папиллярных мышц

Визуализируются передняя, нижняя и боковая стенки ПЖ на срединном уровне (рис. 7). Как и сечение по короткой оси на уровне МК, это сечение является важным для визуальной оценки, но не может быть использовано для оценки систолической функции ПЖ из-за ассиметричной природы сокращения ПЖ.

Рис. 7. Парастернальное сечение по короткой оси правого желудочка на уровне папиллярных мышц: ПЖ - правый желудочек; ЛЖ - левый желудочек; ПM - папиллярные мышцы

Апикальное четырехкамерное сечение

Апикальное четырехкамерное сечение необходимо для визуализации размера, формы и функции ПЖ и ПП (рис. 8). Используется для измерения максимального расстояния по длинной оси ПЖ, размеров ПЖ на базальном и срединном уровне, фракционного изменения площади ПЖ.

Рис. 8. Апикальное четырехкамерное сечение: ПЖ - правый желудочек; ЛЖ - левый желудочек; ПП - правое предсердие; ЛП - левое предсердие

В этом сечении оценивают размеры ПП по длинной и короткой оси, площадь и объем ПП. Также в этом сечении измеряют входящий поток ПЖ, параметры трехстворчатой регургитации с помощью постоянноволнового допплеровского режима, экскурсию трехстворчатого кольца в М-режиме, систолическую скорость движения латеральной части трехстворчатого кольца.

Апикальное четырехкамерное сечение с фокусом на правый желудочек

Рекомендуется как альтернатива четырехкамерному сечению для измерения ПЖ на базальном уровне (рис. 9). Сечение полезно для демонстрации размера, формы и функции ПЖ/ПП с улучшенной визуализацией свободной стенки ПЖ.

Рис. 9. Апикальное четырехкамерное сечение с фокусом на правый желудочек: ПЖ - правый желудочек; ЛЖ - левый желудочек; ПП - правое предсердие; ЛП - левое предсердие; ТК - трехстворчатый клапан

Модифицированное апикальное четырехкамерное сечение правого желудочка

Это сечение предоставляет информацию о части латеральной стенки ПЖ и наклонной плоскости ПП (рис. 10). Данное сечение не может применяться для количественной оценки ПП и ПЖ из-за укороченных и наклонных изображений. Сечение может быть использовано для измерения параметров трехстворчатой регургитации при условии, что струя трехстворчатой регургитации параллельна ультразвуковому лучу. С помощью цветного допплера может быть оценен поток через ДМПП и открытое овальное окно.

Рис. 10. Модифицированное апикальное четырехкамерное сечение правого желудочка: ПЖ - правый желудочек; ЛЖ - левый желудочек; ПП - правое предсердие; ЛП - левое предсердие

Верхушечное пятикамерное сечение

Модифицированное сечение для визуализации передне-латеральной стенки ПЖ (рис. 11). В этом сечении лучше визуализируется модераторный пучок, а также могут быть измерены параметры трехстворчатой регургитации при условии, что струя трехстворчатой регургитации параллельна ультразвуковому лучу.

Рис. 11. Верхушечное пятикамерное сечение: ПЖ - правый желудочек; ЛЖ - левый желудочек; ПП - правое предсердие; ЛП - левое предсердие; Ао - аорта

Коронарный синус в верхушечном сечении

Модифицированное сечение для визуализации задне-латеральной стенки ПЖ (рис. 12). В этом сечении лучше визуализируется коронарный синус.

Рис. 12. Коронарный синус в верхушечном сечении: ПЖ - правый желудочек; ЛЖ - левый желудочек; ПП - правое предсердие; ЛП - левое предсердие

Субкостальное четырехкамерное сечение правого желудочка

В этом сечении лучше измерять толщину стенки ПЖ (рис. 13). Сечение полезно для визуализации коллабирования стенки ПП/ПЖ в диагностике тампонады сердца. В этом сечении часто лучше видны ДМПП и открытое овальное окно в В-режиме и в режиме цветного допплера. Сечение используется для визуализации, но не для количественной оценки размеров ПЖ и ПП из-за укороченных и наклонных изображений.

Рис. 13. Субкостальное четырехкамерное сечение правого желудочка: ПЖ - правый желудочек; ЛЖ - левый желудочек; ПП - правое предсердие; ЛП - левое предсердие

Рис. 3.48. Измерение размеров выносящего тракта правого желудочка на проксимальном (справа) и дистальном (слева) уровне в норме (красными стрелками)

К странице 249 книжной версии издания:

По рекомендациям ASE/Европейской ассоциации по сердечно-сосудистой визуализации (2015), при систолической скорости экскурсии трехстворчатого кольца (S’тк) менее 9,5 см/с должно возникнуть подозрение на нарушение функции ПЖ (рис. 1, слева).

Рис. 1. Скорость экскурсии трехстворчатого кольца, определяемая с помощью импульсного тканевого допплера (слева) и цветового тканевого допплера (справа)

Показатель систолической скорости экскурсии (S’) может быть также получен с помощью цветового допплера. Реконструкция графика скорости из цветового ТД отражает среднюю скорость, и пограничное значение этого параметра, в соответствии с рекомендациями, составляет 6 см/с (см. рис. 1, справа).

Деформация (Strain - S) и скорость деформации (Strain Rate - SR) ПЖ. Скорость продольного движения сегмента образуется в результате сложения векторов трех скоростей:

▪ скорости собственно продольного укорочения или удлинения сегмента;

▪ движения сегмента, связанного с эффектом подтягивания соседними сегментами;

▪ движения сердца в грудной клетке.

Именно поэтому оценку собственно функции сегмента на основании измерения скорости его движения нельзя признать вполне точной. Вследствие этого неизбежного ограничения, связанного с использованием ТД, была предложена методика оценки деформации (S) (рис. 2, слева) и скорости деформации (SR) (рис. 2, справа).

Рис. 2. Деформация (S, слева) и скорость деформации (SR, справа)

Локальная деформация ПЖ может быть методом оценки его сократительной способности. Этот показатель слабо зависит от пред- и постнагрузки и может применяться при различных патологических состояниях. Деформация и скорость деформации были изучены при различных состояниях, влияющих на правые камеры сердца, включая АД ПЖ, ТЭЛА, ЛГ и амилоидоз. Вследствие отсутствия воспроизводимости и недостатка данных эта методика не рекомендуется для рутинного использования, и, следовательно, деформация и скорость деформации остаются инструментами для научных исследований до тех пор, пока ограничения в их использовании не будут преодолены.

Кровоснабжение правого желудочка

Латеральная стенка ПЖ кровоснабжается ветвями острого края ПКА. Заднюю стенку ПЖ и заднюю часть МЖП питает задняя нижняя мозжечковая вена. При правом типе коронарного кровоснабжения задняя нижняя мозжечковая вена и задне-боковая ветвь отходят от ПКА, а при левом типе - от огибающей вены, ветви ЛКА, при сбалансированном типе - отходят как от ПКА, так и от огибающей вены. Задне-боковая ветвь питает заднюю часть свободной стенки ПЖ [3].

Передняя стенка ПЖ и передняя часть МЖП кровоснабжаются передней межжелудочковой ветвью. Выходной тракт ПЖ кровоснабжается конусной артерией, которая может отходить от ПКА или самостоятельно от правого коронарного синуса в 30% случаев. Кровоснабжение модераторного пучка ПЖ осуществляется первой септальной артерией передней межжелудочковой ветви (рис. 3) [3, 9-11].

Рис. 3. Сегментарное кровоснабжение правого желудочка:
 - задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии;
 - ветвь острого края правой коронарной артерии;
 - конусная артерия правой коронарной артерии;
 - левая коронарная артерия; Ао - аорта; ВТ ПЖ - выходной тракт правого желудочка; ЕК - евстахиев клапан; КС - коронарный синус; ЛС - легочный ствол; ЛЖ - левый желудочек; ЛП - левое предсердие; ПЖ - правый желудочек; ПП - правое предсердие ([3], с изменениями)