Диагностика

Глава 3. Измерение минеральной плотности костной ткани

В клинической практике диагностика остеопороза основывается на количественном определении костной массы (или МПКТ), которое проводится при двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (dual-energy X-rays absorptiometry — DXA). DXA признана «золотым стандартом» диагностики остео­пороза.

В многочисленных исследованиях была доказана ассоциация низкой костной массы, измеренной с помощью DXA, с повышением риска переломов. Цель измерения МПКТ — диа­гностика остеопороза, прогнозирование переломов и оценка базового состояния костной массы для дальнейшего мониторинга терапии.

Общая характеристика метода двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии

Основное предназначение денситометров — определение проекционной минеральной плотности (в г/см²) в исследуемых участках скелета, которая рассчитывается как количество костной массы на единицу площади. Абсорбция рентгеновских лучей очень чувствительна к содержанию кальция в тканях, особенно в костях, которые являются его основным источником. Рентгеновская трубка прибора генерирует пучок двухэнергетического излучения. Использование двух уровней энергии позволяет точно измерить МПКТ независимо от толщины мягких тканей. По разнице коэффициентов поглощения программное обеспечение проводит вычисление трех составляющих тела: ­минеральной (костной) массы, жировой массы и безжировой массы, или «тощей массы» — той, что не относится к первым двум (преимущественно мышцы, жидкие среды). Основная цель подобного разделения — высокоточное (0,5–1%) измерение минеральной (костной) массы.

Диагностику остеопороза проводят на основании денситометрического исследования в области поясничных позвонков и проксимального эпифиза бедра. Потенциал остеоденситометров оценивается по ряду характеристик, главные из которых — точность и воспроизводимость результатов измерений. Под точностью понимается отклонение результатов оценки МПКТ in situ от данных химического анализа, то есть прямого определения в том же участке кости количества гидроксиапатита кальция.

В инструкции пользователя у большинства денситометров указана точность 1%. Высокая точность прибора увеличивает возможности оценки истинного снижения костной массы и постановки правильного диагноза. Воспроизводимость измерений МПКТ определяется как величина отклонений от средней результатов нескольких исследований одного и того же стабильного объекта. Этот показатель выражают в виде коэффициента вариации (КВ) в процентах. Чем ниже КВ, тем выше воспроизводимость прибора. Хорошая воспроизводимость важна при повторных измерениях с целью определения динамики МПКТ или мониторинга результатов лечения.

Для обеспечения надежных измерений приборы должны регулярно калиброваться. Калибровку проводят с использованием антропоморфного фантома. Для каждого экземпляра фантома известно должное значение минеральной плотности, отклонение от которого при калибровке на величину, не превышающую ±1,5%, считается допустимым и свидетельствует об исправном состоянии прибора. На воспроизводимость измерений кроме точности влияют также обстоятельства, связанные с оператором и пациентом. Оператор при повторном обследовании должен установить зоны интереса максимально точно по отношению к предыдущему.

Нормативные значения

Диагностика низкой костной массы основывается на критериях ВОЗ, определяющих пороговый уровень остеопороза и начала специфической терапии. Сравнение с нормой проводится обычно по двум показателям: сравнение с нормальной пиковой костной массой (молодые женщины 25–30 лет) ­(T-критерий) и сравнение с возрастной нормой (Z-критерий). Результат сравнения представляется в виде стандартно­го ­отклонения (СО) и в процентах к соответствующим нормативным значениям. Изменения МПКТ за период наблюдения выражаются в процентах или как скорость изменений за 1 год.

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) диагностика остеопороза проводится на основании T-критерия: в пределах нормы находятся значения, не превышающие +2,5 CO и не ниже –1 CO, значения <–1 CO, но >–2,5 CO считаются остеопенией, значения ≤–2,5 CО классифицируются как остеопороз, а значения ≤–2,5 CO при наличии хотя бы одного низкоэнергетического перелома — как тяжелый остеопороз [2, 3]. Остеопения не относится к ка­тегории «заболевания» и не может фигурировать в качестве диагноза.

Центральная (аксиальная) денситометрия

Для своевременного выявления потери МПКТ, в первую очередь, необходимо исследовать центральные отделы скелета. Наиболее полное представление о состоянии как кортикальной, так и трабекулярной кости может дать одновременное исследование как минимум двух отделов скелета — позвоночника и проксимального отдела бедра. Согласно рекомендациям Международного общества клинической денситометрии (ISCD) 2013 г. и Российским национальным рекомендациям по профилактике и ведению больных с остеопорозом этих двух областей достаточно для постановки диагноза остеопороза [1]. Исследование МПКТ предплечья проводится при недоступности других участков скелета, при массе тела пациента свыше 110 кг и для получения данных о кортикальной кости (при гиперпаратиреозе). Исследуемые участки скелета в процессе анализа автоматически выделяются контуром и называются областями интереса.

Область интереса — позвоночник

Измерение МПКТ проводится в поясничном отделе позвоночника (L_I–L_IV) и никогда — в грудном отделе, так как грудина и ребра не позволяют выполнить корректное измерение МПКТ. При выраженных дегенеративных изменениях в позвоночнике он утрачивает свою информативность и не может использоваться для постановки диагноза остеопороза.