Особые клинические ситуации

Глава 9. Клиническая картина переломов позвонков

Распространенность остеопорозных переломов позвонков у лиц 50 лет и старше по данным российских исследований колеблется у мужчин от 7,2 до 12%, у женщин от 7 до 16% [1, 2]. ПП приводят к инвалидизации, снижению качества жизни и повышенной смертности [3, 17]. Перелом позвонка повышает риск последующих переломов лучевой кости в 1,4 раза, риск ППОБ — в 2,3 раза, риск последующих ПП — в 4,4 раза [11]. Такое возрастание риска последующих переломов названо «каскадом переломов» [5].

Выявление ПП важно по нескольким причинам. Наличие перелома даже одного позвонка, произошедшего при низком уровне травмы, может свидетельствовать о диагнозе остеопороза без дополнительного проведения денситометрии. Кроме того, выявление перелома позвонка у пациента с болью в спине позволит уточнить причину боли и подобрать соответствующее лечение. И, наконец, своевременное лечение пациентов с ПП позволит остановить каскад последующих переломов.

Вместе с тем только около 1/3 ПП распознаются клинически [7]. У части пациентов ПП могут протекать малосимптомно и выявляться только на рентгенограммах позвоночника [6].

Клинические проявления переломов позвонков

Боль в спине

Пациенты с ПП имеют болевой синдром, который может начинаться остро с сильной боли в момент перелома или иметь постепенное начало c последующим хроническим течением.

Хроническая боль в спине через 6 мес после перелома сохраняется у 36–46% [10, 21]. Она может быть проявлением но­вых ПП, следствием изменения осанки, натяжения мышечно-
связочных структур позвоночника и вторичных изменений в фасеточных суставах [4, 9, 14, 16]. При сравнении пациентов с ПП грудного или поясничного отделов позвоночника с пациентами, имеющими боль в нижней части спины (БНЧС), обусловленную иными причинами, оказалось, что острое начало боли в спине чаще наблюдалось при ПП (73%), чем при боли в спине из-за других причин (21%) (р<0,001). Боль в поясничном отделе позвоночника при ПП часто сочеталась с болью в грудном отделе позвоночника, в то время как при БНЧС — в шейном отделе. Связь боли с физической активностью чаще наблюдалась у пациентов с остеопорозом, как и снижение интенсивности боли в положении лежа [13]. В целом, несмотря на некоторые особенности болевого синдрома при остеопорозных ПП, боль в спине остается относительно неспецифичным симптомом при данном заболевании. Дополнительное диагностическое значение может иметь оценка динамики болевого синдрома. В проспективном двухлетнем исследовании у женщин в постменопаузе показано, что появление «новой» или усиление хронической боли увеличивает вероятность обнаружения перелома позвонка в 4 раза [12]. Следующие симптомы позволяют заподозрить остеопорозные ПП у пациентов с БНЧС: возраст старше 74 лет, низкий уровень травмы и длительный прием ГК в анамнезе [22].

Снижение роста

Снижение роста является частым проявлением ПП. Однако диагностическая ценность данного симптома не очень высока. Тем не менее снижение роста на 2 см и более за 1–3 года наблю­де­ния позволяет предположить перелом позвонка, произо­шедший за данный период времени. При более значительном снижении роста за данный период времени увеличивается прогностическая ценность положительного результата теста. Снижение роста на 4 см в сравнении с ростом в 25 лет — повод заподозрить остеопорозные ПП. Для решения вопроса о проведении рентгенографии таким пациентам следует также учитывать и другие проявления остеопороза, а также факторы риска его развития. При снижении роста на 6 см и более по сравнению с ростом в 25 лет рентгенография показана всем пациентам.

Изменение осанки

В целом у лиц с ПП могут встречаться разные варианты нарушения осанки в зависимости от локализации деформированных позвонков и типа деформаций:

• увеличенный грудной кифоз и нормальный поясничный лордоз;
• увеличенный грудной кифоз и компенсаторное увеличение лордоза в поясничном отделе;
• тотальный кифоз в виде дуги, включающей грудной и поясничный отделы позвоночника;
• появление кифоза в поясничном отделе без усиления грудного кифоза [15].

Наиболее часто при ПП наблюдается усиление грудного кифоза. При увеличении грудного кифоза растет вероятность выявления передних клиновидных деформаций позвонков в грудном отделе.

Обнаружен также факт изменения осанки у лиц без ПП, но со сниженной МПКТ [18]. Этому есть два объяснения: во-первых, при подчеркнутых изгибах позвоночника снижается непосредственная нагрузка на позвоночник; во-вторых, у лиц с измененной осанкой может быть слабость мышц спины, которая приводит к снижению МПКТ за счет уменьшения мышечной нагрузки на позвонки. Также показана взаимосвязь нарушения осанки с силой мышц разгибателей спины: снижение их силы является предиктором усиления грудного кифоза и уменьшения поясничного лордоза [19].

Увеличение расстояния от стены до затылка

Увеличение грудного кифоза приводит к тому, что при измерении роста в стандартном положении (пациент стоит, касаясь стены пятками, ягодицами и спиной, голова устанавливается так, что латеральный край глаза и верхний край козелка ушной раковины находятся в одной горизонтальной плоскости), затылок не достает стены (рис. 9.1). При этом, если угол грудного кифоза более 43° и расстояние «стена–затылок» более 7 см, то вероятность переломов грудных позвонков очень высокая. Вместе с тем при отрицательном значении теста (пациент задевает стену затылком) вероятность пропустить переломы грудных позвонков остается высокой.

Рис. 9.1. Расстояние «стена–затылок» (а): голова пациента расположена таким образом, что линия, проведенная через латеральный угол глаза и верхний край козелка уха, должна быть параллельна полу, при положительном результате теста (расстояние больше 0 см) вероятны переломы грудных позвонков; расстояние «ребра — гребни подвздошных костей» (б): при положительном результате теста (расстояние меньше ширины двух пальцев) вероятны переломы поясничных позвонков [8]