Глава 14. Немедикаментозные методы лечения остеопороза
Немедикаментозное лечение — обязательная часть ведения пациентов с остеопорозом. К немедикаментозным методам относятся образовательные программы для пациентов, ходьба и выполнение физических упражнений, ношение жестких и полужестких корсетов для снижения выраженности болевого синдрома при ПП, ношение протекторов бедра пациентами, имеющими высокий риск развития ППОБ и факторы риска падений, аппаратная физиотерапия.
Образовательные программы
Основная цель образовательных программ для пациентов — ориентация на диагностику остеопороза, улучшение его выявления, создание мотивации к выполнению лечебно-профилактических мероприятий, модификация факторов образа жизни и повышение приверженности немедикаментозному и медикаментозному лечению.
Эффективность образовательных программ зависит от их формы, содержания, продолжительности и от категории пациентов, на которую направлена образовательная программа. Наибольшую эффективность в клинических исследованиях продемонстрировали так называемые «школы для пациентов» с возможностью дискуссии и интерактивного общения [1, 4]. По содержанию программы могут быть как однонаправленными, например, обучение пациентов рациональному питанию с употреблением кальцийсодержащих продуктов или обучение выполнению упражнений, так и многокомпонентными, покрывающими многие аспекты заболевания, что более целесообразно при остеопорозе в связи с его многофакторностью. Было продемонстрировано, что практически все многокомпонентные интерактивные образовательные программы для пациентов с остеопорозом положительно влияют на знания, качество жизни, модификацию факторов образа жизни, приверженность лечению. Другие формы образовательных программ (брошюры, лекция, просмотр видеофильма) оказались менее эффективны. Согласно Российским федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению остеопороза образовательные программы рекомендованы всем пациентам с целью повышения приверженности лечению [3].
Лечебная физкультура
Недостаток физической активности — одна из причин многих хронических заболеваний и состояний, к которым относятся остеопороз, падения и переломы костей. Клинические данные демонстрируют преимущественно локальное действие физической нагрузки на кость. Так, исследование костной плотности у атлетов, выполняющих физические нагрузки, в основном связанные с бегом и прыжками, выявило наиболее высокие показатели МПКТ в нагружаемых участках тела [9].
При остеопорозе используются три основных вида упражнений: аэробные, силовые и упражнения на тренировку равновесия, а также их комбинации.
Аэробные нагрузки — это физические упражнения, при выполнении которых кислород используется как основной источник энергии для выполнения мышечной работы. Как правило, это упражнения небольшой или умеренной интенсивности, которые могут выполняться в течение длительного периода времени в определенном ритме (ходьба, ближний туризм, езда на велосипеде, ходьба на лыжах, плавание, гребля, коньки, ритмическая гимнастика). Длительная аэробная нагрузка формирует выносливость и полезна пациентам с остеопорозом для поддержания здоровья в целом. При увеличении интенсивности и продолжительности нагрузки подключаются анаэробные механизмы энергообеспечения мышечной работы (креатинфосфатный, лактатный). Работа в анаэробном режиме способствует увеличению мышечной силы. Вместе с тем для лиц с остеопорозом риск падений и переломов при выполнении высокоинтенсивных нагрузок, таких как бег и прыжки, превышает возможную пользу, в связи с чем пациентам с остеопорозом данные виды физических нагрузок не показаны.
Силовые (статические упражнения или упражнения с отягощением) нагрузки — это упражнения, выполняемые через сопротивление и направленные на тренировку определенных групп мышц. При этом сопротивление может оказываться как внешним силам, например, при использовании резиновых эспандеров или дополнительного груза (гантели, тренажеры), так и против гравитации, например, при поднятии плеч и грудной клетки над полом в положении лежа на животе. Подтверждено влияние силовых упражнений на увеличение мышечной силы и улучшение некоторых функциональных показателей, например, скорости ходьбы, времени вставания со стула, а также на прирост МПКТ в позвоночнике и замедление потери МПКТ в бедре. Упражнения, направленные на тренировку мышц, могут быть как динамическими (изотоническими), при которых мышцы поочередно сокращаются и расслабляются, так и статическими (изометрическими), при которых происходит напряжение мышц без изменения их длины. При остеопорозе рекомендованы динамические силовые упражнения для всех мышечных групп, кроме мышц, выполняющих функцию сгибания, разгибания и вращения позвоночника. Для последних более полезны изометрические упражнения с сохранением физиологических изгибов позвоночника [11].
Упражнения на тренировку равновесия используются для уменьшения риска падений. Так, в систематическом обзоре [12, 15] продемонстрировано, что упражнения на тренировку равновесия, включающие ходьбу, уменьшают риск падений на 16%. Эффективность была выше для более динамичных упражнений. Для снижения риска падений данные упражнения следует выполнять по крайней мере по 2 ч в неделю на регулярной основе, так как при прекращении выполнения упражнений их эффект нивелируется.
Помимо трех основных видов упражнений при остеопорозе целесообразно включать упражнения на растяжение, которые выполняются с движением или без совершения движения в суставах и входят в программы физических упражнений для пожилых людей.
Для лиц с остеопорозом убедительных доказательств влияния упражнений на повышение МПКТ нет, так как исследования по оценке эффективности физических упражнений часто проводились в гетерогенных группах, где остеопороз в ряде исследований является критерием исключения. В связи с этим, а также в связи с особенностями упражнений при остеопорозе, когда из программы исключены высокоинтенсивные нагрузки, одной из целей физических упражнений при остеопорозе является не повышение МПКТ, а снижение темпов ее потери [11].