Приложение 1. Таблица peфepeнcныx интервалов показателей системы гемостаза (по данным ΦΓБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и пepинaтoлoгии имени академика B.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации)
Окончание табл.
| | | |
| | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
Растворимые комплексы мономеров фибрина | | | | | |
Агрегация тромбоцитов с aдeнoзиндифocфaтoм | | | | | |
Агрегация тромбоцитов с эпинeфpинoм | | | | | |
Агрегация тромбоцитов с коллагеном | | | | | |
Агрегация тромбоцитов с pиcтoмицинoм | | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
Индекс тpoмбoдинaмичecкoгo потенциала | | | | | |
Приложение 2. Оценочный лист риска послеоперационных тpoмбoэмбoличecкиx осложнений в акушерстве
Φ. И. О.___
Дата операции__. Возраст_. Масса тела__. Рост __.
Haзвaниe oпepaции:__
Факторы риска развития тромбозов
1. Анамнестические данные | |
Предшествующие рецидивирующие ВТЭО | |
Предшествующие ВТЭО, ничем не спровоцированные или связанные с приемом эстрогенов | |
Предшествующие спровоцированные ВТЭО | |
Семейный тpoмбoтичecкий анамнез | |
| |
| |
| |
| |
Варикозное расширение вен ног | |
Окончание табл.
Соматические заболевания (артериальная гипepтeнзия, нeфpoтичecкий синдром, злокачественные заболевания, сахарный диабет 1-го типа, инфeкциoннo-вocпaлитeльныe заболевания в активной фазе, системная красная волчанка, заболевания легких и сердца, cepпoвиднoклeтoчнaя анемия) | |
III. Aкyшepcкo-гинeкoлoгичecкиe факторы |
| |
Многоплодная беременность | |
| |
| |
Полостные или ротационные щипцы | |
Экстренное кесарево сечение | |
Длительная иммобилизация (>4 cyт) | |
Хирургические вмешательства во время беременности или в послеродовом периоде | |
Послеродовое кровотечение более 1 л, требующее гeмoтpaнcфyзии | |
| |
Тяжелая форма пpeэклaмпcии, внутриутробная гибель плода во время данной беременности | |
IV. Tpoмбoфилии (гомозиготная мутация фактора V Лейдена, протромбина G20210A, aнтифocфoлипидный синдром, дефицит AT III, протеинов S и С) | |
| |
Низкий фактор риска развития BTЭO (0-1 балл) - эластическая компрессия нижних конечностей.
Средний (2 балла) - ΠΠK, HMΓ в течение 6-7 дней.
Высокий (3 балла и более) - ΠΠK, HMΓ (в течение 6 нeд после родов).
Назначенная профилактика:
Врач:_
Дата:_
Приложение 3. Дозы низкомолекулярных
гeпapинoв для профилактики венозных
тpoмбoэмбoлических осложнений
в дородовом и послеродовом периоде
(Королевский колледж акушеров
и гинекологов) (Green-top Guideline No37a)
| | | |
| | | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
Высокая профилактическая (промежуточная) доза при массе тела 50-90 кг | | 5000 ЕД/кг каждые 12 часов | |
| 1 мг/кг каждые 12 ч до родов; 1,5 мг/кг ежедневно после родов | 100 ЕД/кг каждые 12 ч или 200 ЕД/кг ежедневно после родов | 175 ЕД/кг ежедневно до или после родов |
* Доза может быть разделена на две.
** Если клиренс креатинина менее 30 мл/мин, следует применять более низкие дозы эноксапарина натрия и далтепарина натрия. Это эквивалентно сывороточной концентрации креатинина 200 мкмоль/л у 30-летней женщины с массой тела 70 кг. Для тинзапина снижение дозы необходимо при клиренсе креатинина менее 20 мл/мин. ***При дефиците АТ III могут оказаться необходимыми более высокие дозы НМГ (скорректированные по массе тела: 75 или 100% терапевтической дозы) исходя из уровней анти-Ха-активности.
Приложение 4. Руководство по лечению и профилактике акушерско-ассоциированной венозной тромбоэмболии (согласно обзору современных руководств, 2016)
| | |
American College of Obstetricians and Gynecologists | Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada | |
| Госпитализация в случаях нестабильности гемодинамики, при большом объеме ВТЭ | Беременные с ВТЭО должны быть госпитализированы или наблюдаться амбулаторно в первые 2 нед после постановки диагноза (III-C) | |
| Использование терапевтических доз антикоагулянтов во время текущей беременности (C). Внутривенное введение НФГ может быть рассмотрено при первоначальном лечении ЛЭ и в ситуациях, когда роды, операция и тромболизис срочно необходимы | После успешного лечения лечебные дозы антикоагулянтов могут быть снижены до профилактических доз до конца беременности, но использовать антикоагулянты следует не менее 6 нед после родов (III-С) | |
|
| | American College of Chest Physicians | |
| Рекомендуется стационарное наблюдение и лечение беременных с преэкламп-сией в первые несколько дней после диагностики (I) | | |
| Лечение ВТЭО во время беременности должно быть с НМГ 1 или 2 раза в сутки в терапевтических дозах. Женщинам с ЛЭ или более обширным ТГВ (в том числе илеофемораль-ным тромбозом) во время бере менности следует получать 2 раза в сутки НМГ в течение 8-12 нед, после чего дозу снижают до 1 раза в сутки (II) | У беременных с ВТЭО рекомендуется терапия НМГ в дозе, скорректированной по массе тела (1B). Снижение дозы позднее до 75% терапевтической может быть применено у женщин с риском кровотечения или остеопорозом. Когда внутривенное введение НФГ предпочтительнее (например, при почечной дисфункции), используется сначала внутривенная терапия с последующей откорректированной дозой НФГ подкожно каждые 12 ч или 12 ч с поправкой на однократное введение. При подкожном введении дозы НФГ должны быть скорректированы в целях достижения среднего интервала (6 ч после инъекции) и показателя АЧТВ в терапевтическом диапазоне | НМГ следует применять ежедневно согласно исходной массе тела женщины. Недостаточно доказательств по рекомендации доз НМГ (1 раз в сутки или два раза разделенные дозы) (C). Внутривенное введение НФГ является предпочтительным в лечении массивной ЛЭ с сердечно-сосудистым коллапсом (В). Должно быть использовано внутривенное введение НФГ, когда ВТЭО происходит в терминальных сосудах (D) |
| | |
American College of Obstetricians and Gynecologists | Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada | |
Время возобновления анти-коагулянтной терапии после родов | Возобновление антикоагулянтной терапии не раньше 4-6 ч после вагинальных родов или 6-12 ч после кесарева сечения | Удалить эпидуральный катетер после родов следует через 4, 10, 12 или 24 ч после введения профилактической дозы НФГ (максимальная доза - 10 000 ЕД ежедневно), профилактической дозы НМГ (разовой суточной дозы) или терапевтической дозы НМГ соответственно или в случае введения терапевтической дозы НФГ, когда АЧТВ в норме (II-3B). Профилактическая доза НМГ (суточная доза) может быть введена через 4 ч после удаления эпидураль-ного катетера, при наличии полного неврологического восстановления и отсутствии признаков кровотечения или коагулопатии (III-B). Лечебная доза НМГ может быть введена не менее чем через 24 ч после одного ней-роаксиального блока и минимум через 4 ч после удаления эпидурального катетера при наличии полного неврологического восстановления и отсутствия кровотечения или коагулопатии (III-B). НФГ может быть назначен не менее чем через 1 ч после одного нейроаксиального блока при наличии полного неврологического восстановления и отсутствия кровотечения или коагулопатии (III-B). Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота или нестероидные противовоспалительные препараты) | |
Продолжение табл.
|
| | American College of Chest Physicians | |
| | | Первую профилактическую дозу НМГ следует назначить как можно раньше после родов. Если нет риска послеродового кровотечения и методы региональной анестезии не использовались, НМГ не следует назначать в течение 4 ч после использования спинальной анестезии или после того, как эпиду-ральный катетер был удален. Эпидуральный катетер не следует удалять в течение 12 ч после инъекции НМГ (D). Женщинам должен быть предложен на выбор препарат НМГ или АВК в послеродовой терапии после обсуждения вопроса о необходимости регулярного мониторинга системы гемостаза при использовании варфарина, особенно в первые 10 дней лечения. |
| | |
American College of Obstetricians and Gynecologists | Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada | |
| | не следует назначать одновременно с гепарином, если эпидуральный катетер еще остается на месте после родов (III-D). Женщины с использованием терапевтических доз антикоагулянтов, которым провели эпидуральную анестезию, должны быть отслежены по развитию интраспинальной гематомы (III-B) | |
Антикоагулянты во время грудного вскармливания | Варфарин, НМГ и НФГ совместимы с грудным вскармливанием (В) | | |
Продолжение табл.
| |
| | American College of Chest Physicians | |
| | | Назначение варфарина следует избегать, по крайней мере, до 5 дней и дольше у женщин с повышенным риском послеродового кровотечения |
| | Для кормящих женщин, использующих варфарин, аценокумарол, НФГ, которые хотят продолжить кормить грудью, следует рекомендовать продолжение использования данных препаратов (1A). Для кормящих женщин, использующих НМГ, которые хотят продолжить кормить грудью, следует рекомендовать продолжение использования данного препарата (1В). При грудном вскармливании женщинам с использованием фондапаринукса натрия предложить перейти на альтернативный антикоагулянт (2С). При грудном вскармливании женщинам с НОАК перейти на альтернативный антикоагулянт (1C). Для кормящих женщин, использующих ацетилсалициловую кислоту (Аспирин♠) в низкой дозировке, которые хотят продолжить грудное вскармливание, возможно продолжить прием препарата (1B) | Женщинам необходимо рекомендовать НМГ, НФГ или варфарин как препараты, при которых возможно грудное вскармливание (D) |
| | |
American College of Obstetricians and Gynecologists | Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada | |
Тактика при угрожающей жизни ЛЭ | Внутривенное введение НФГ может быть рассмотрено при первоначальном лечении ЛЭ и в ситуациях, когда тромболизис срочно необходим | Тромболитическая терапия должна рассматриваться в ТГВ или при массивной ЛЭ (III-C) | |
Продолжение табл.
| |
| | American College of Chest Physicians | |
| Тромболизис должен рассматриваться во время беременности у женщины с угрозой жизни или при возникшей острой ВТЭ (I) | Тромболитическая терапия необходима при угрожающей жизни ВТЭ | Пациенты с ЛЭ должны оцениваться командой опытных клиницистов, включая вызов главного акушера-консультанта, который должен принять решение о необходимости внутривенного введения НФГ, тромболи-тической терапии или торакотомии и хирургической эмболэктомии. Ведение пациенток проводит многопрофильная команда, включая старших врачей, акушеров и радиологов. Внутривенное введение НФГ является предпочтительнее при начальном лечении массивной ЛЭ с сердечнососудистым коллапсом (В). Срочно проводится эхокардиограмма и компьютерно-томогра фическая легочная ангио-грамма, в течение 1 ч после подозрения на ЛЭ. Если массивная ЛЭ подтверждается, немедленно проводится тромболизис |
| | |
American College of Obstetricians and Gynecologists | Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada | |
| | Использование чулок с градуированной компрессией может облегчать симптомы у беременных с острым проксимальным ТГВ (III-С) | |
Продолжительность лечения | | После острой ВТЭ терапия антикоагулянтами рекомендуется минимум 3 мес (IA) | |
Продолжение табл.
|
| | American College of Chest Physicians | |
| Все женщины с подтвержденным ТГВ должны носить компрессионные чулки 2-го класса компрессии (30- 40 мм рт.ст.) 2 года (I) | Пациенткам с острым ТГВ нижних конечностей необходимо предложить использование компрессионных чулок (2B) | При начальной терапии ТГВ нижних конечностей ноги должны находиться в приподнятом положении и в компрессионных чулках для уменьшения отека (B). После ТГВ компрессионные чулки следует носить на пораженной ноге для уменьшения боли и отека. Клиницисты должны знать, что роль компрессионных чулок в профилактике пост-тромботического синдрома неясна (B) |
| Антикоагу-лянтную терапию у беременных с острым проксимальным ТГВ и/или ЛЭ следует продолжать до тех пор, пока не пройдет 6 нед после родов или дольше, если необходимо. Минимальный период лечения - 6 мес (I). Более короткая | У беременных с острой ВТЭ антикоагулянты должны быть применены как минимум 6 нед после родов, минимальная продолжительность терапии - 3 мес) в сравнении с коротким продолжительности лечения (2C) | Лечение терапевтическими дозами НМГ (подкожно) следует проводить до конца беременности (В). Антикоагулянтная терапия должна быть продолжена на все время беременности и до 6 нед после родов (всего до 3 мес лечения). Перед прекра- |
| | |
American College of Obstetricians and Gynecologists | Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada | |
| | | |
| У женщин с рецидивирующими ВТЭО, несмотря на терапию антикоагулянтами, возможна установка фильтра IVC (без уровня доказательности) | Фильтры IVC должны быть использованы у беременных с острой ЛЭ или ТГВ и противопоказаниями к использованию антикоагулянтов (III-C) | |
Лабораторные исследования | | У беременных при начале терапии НМГ следует измерить количество тромбоцитов и повторять в динамике каждую неделю (III-C) | |
Продолжение табл.
|
| | American College of Chest Physicians | |
| продолжительность терапии (6-8 нед) может быть применена у женщин с изолиро ванным дистальным ТГВ с учетом профилактической дозы НМГ на оставшееся время беременности (I) | | щением лечения риск возникновения тромбоза должен быть оценен заново (C) |
| Установка временного фильтра IVC проводится беременным с недавно перенесенным острым венозным тромбозом, с противопоказаниями к терапии антикоагулянтами, высоким риском кровотечения или объективно подтвержденным повторным ВТЭО, несмотря на терапию антикоагулянтами (I) | Установку временного фильтра IVC лучше всего проводить у женщин с доказанным ТГВ, которые имеют рецидивирующую ЛЭ, несмотря на адекватные дозы антикоагулянтов | Рассмотрение вопроса об использовании временного фильтра IVC необходимо проводить у женщин с ТГВ, рецидивирующей ЛЭ, несмотря на адекватные дозы антикоагулянтов, и в перинатальный период у пациенток с тромбозом подвздошной вены для снижения риска ЛЭ (D) |
| Недостаточно доказательств для рекомендации мониторинга | Не следует проводить мониторинг анти-Ха-активности при подборе дозировки НМГ (без уровня доказательности). У пациентов, получающих | Рутинное измерение анти-Ха-активности у пациентов с терапией НМГ |
| | |
American College of Obstetricians and Gynecologists | Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada | |
| | | |