Глава 24. Ограничения мониторинга пациентов при амбулаторной анестезии
Роберт К. Бозак, Кеннет К. Ли
«Бдительность» — девиз Американского общества анестезиологов (Bacon D.R., 1996). Бдительность — действие или состояние внимательного и постоянного слежения за возможными опасностями или трудностями. Среди многих методик и медицинских устройств, которые можно использовать для мониторинга вентиляции и перфузии (а параметры этих процессов ожидаемо изменяются во время операции/анестезии) ни один не имеет большего значения, чем зрение, слух и тактильные ощущения врача, что требует физического нахождения анестезиолога рядом с пациентом во время анестезии и пробуждения. Мониторинг теряет свою ценность, когда врач не осознает присущих мониторингу ограничений или не способен воспринимать и реагировать на информацию о патологических процессах.
Американское общество анестезиологов (2010) утвердило «Стандарты базового мониторинга во время анестезии» для улучшения качества медицинской помощи пациентам в условиях обезболивания. Избранные стандарты, имеющие отношение к случаям анестезии с незащищенными дыхательными путями, представлены в табл. 24.1. Множество других организаций опубликовали для своих членов похожие инструкции по мониторингу с встречающимися иногда вариантами описанных выше стандартов. Трудно или даже невозможно доказать, что надежный мониторинг не улучшает исходов лечения, особенно принимая во внимание тот факт, что при введении анестетиков пациенты быстро и непредсказуемо переходят от одного уровня седации к другому.
Цель мониторинга пациентов — улучшение ситуационной осведомленности, определение уровня анестезии (табл. 24.2), а также быстрая и точная диагностика патологических изменений оксигенации, вентиляции и кровообращения во избежание нанесения вреда пациенту. Табл. 24.3 подчеркивает методы сердечно-легочного мониторинга в условиях амбулаторной анестезии. Электронные мониторы обеспечивают информацией, которую невозможно получить через органы зрения, слуха и тактильную чувствительность. За температурой следят, когда пациенты подвержены действию пусковых агентов злокачественной гипертермии, а именно, ингаляционных анестетиков и сукцинилхолина℘.
Прямое наблюдение
Непосредственная визуализация позволяет оценить цвет кожных покровов и крови, движение грудной клетки и движение резервного мешка на дыхательном контуре. Хотя часто предполагают, что пульсоксиметр выявляет гипоксемию до появления цианоза (табл. 24.4) или потемнения крови, не всегда так происходит в реальности (Wright S.W., 1992).
Частоту, координацию и ритм дыхания, так же, как и некоторые показатели глубины вентиляции, можно оценить, если обзору не препятствует мешковатая одежда или стоматологические нагрудники. Нормальное дыхание выглядит как постепенное, непрерывное расширение грудной клетки, которая тянет вверх переднюю брюшную стенку, часто скрывая нисходящее движение диафрагмы и выпячивание живота. Попытки вдоха при обструкции верхних дыхательных путей прерывистые, с западением грудной клетки, втяжением грудины и чрезмерным выпячиванием живота — характерный феномен «качающейся лодки». Врач должен понимать, что визуально обнаруженные симптомы часто отстают от тех патологических процессов, которые вызвали эти находки. Непосредственное наблюдение позволяет контролировать движения пациента, появление гримас или слез, которые могут указывать на неадекватное обезболивание и/или болезненность вмешательства. Гарантией нормального дыхания служат голос пациента или эпизоды икоты. Работая и концентрируясь в полости рта, трудно все видеть и быть в курсе всего. Именно по этой причине анестезиолог, помогающий проводить обезболивание, остается жизненно важным членом стоматологической бригады.
Аускультация трахеи
По аналогии с сердечными шумами шум от верхних дыхательных путей можно услышать лишь, когда воздух движется с достаточной скоростью или через суженный просвет, а также при сочетании обоих условий. Использование предтрахеального стетоскопа (рис. 24.1, 24.2) обычно позволяет клиницисту услышать движение воздуха или наличие секрета в верхних дыхательных путях, хотя звуки сопротивления потоку воздуха на любом уровне дыхательных путей (надгортанный храп, гортанное кукареканье, хрипы из трахеи) могут проводиться. Именно поэтому предтрахеальный стетоскоп — чувствительное, но неспецифичное устройство, что обеспечивает наиболее быстрое выявление апноэ. Предтрахеальная аускультация оптимизирует, но не дублирует мониторинг показателей вентиляции, дополненный капнографией (табл. 24.5). Аускультации могут мешать окружающие посторонние звуки (работа стоматологической установки, разговор, шум работы кондиционера, звуки аспиратора). Посредством стетоскопа трудно определить адекватность (глубину) дыхания.
Пульсоксиметрия
Кислород в крови присутствует в трех формах: газообразный, растворенный (газообразный и растворенный кислород находятся в равновесном состоянии) и связанный с гемоглобином. Газообразный кислород, находящийся в артериальной крови под давлением, способен проникать через клеточные мембраны, чтобы обеспечивать метаболические потребности, и немедленно замещается кислородом, высвобожденным из гемоглобина. Пульсоксиметр непрерывно и неинвазивно измеряет ЧСС и процент содержания оксигемоглобина к общему гемоглобину в артериальной крови (SpO2). Парциальное давление (напряжение) кислорода в артериальной крови может быть оценено посредством кривой диссоциации оксигемоглобина.
Кровь не в состоянии переносить достаточно газообразного кислорода или растворить в себе столько кислорода, чтобы обеспечивать возрастающие потребности метаболизма. Гемоглобин внутри эритроцитов ведет себя как временный резервуар для большого количества кислорода, так как каждая молекула гемоглобина свободно связывает четыре молекулы кислорода. Связывание первой молекулы самое трудное, но, будучи уже связанной, эта молекула облегчает связывание и увеличивает аффинность к последующим молекулам кислорода, пока все четыре не будут присоединены. Обратный процесс аналогичен: наполненному кислородом гемоглобину трудно отделить первую молекулу кислорода, но как только это происходит, то высвобождение последующих молекул кислорода облегчается. Этот биохимический феномен объясняет сигмовидную форму кривой диссоциации оксигемоглобина (рис. 24.3). По этой причине оксиметр был описан как «часовой, стоящий на скале десатурации». Рассмотрение кривой выявляет быстрое и выраженное изменение наклона, происходящее при сатурации в 90%, чему соответствует парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (paO2) — 60 мм рт.ст. С этого момента последующее падение насыщения крови кислородом происходит быстро.