Глава 30. Неудавшаяся седация
Рой Л. Стивенс, Кеннет Л. Рид
Цели седации, проводимой в амбулаторной стоматологии, перечислены в табл. 30.1. Для достижения этих целей энтерально или парентерально назначают местную анестезию и препараты, обеспечивающие аналгезию, амнезию, анксиолизис и управление поведением. К счастью, чаще всего этих целей удается достичь. Однако существуют обстоятельства, при которых седация не удается.
Точное определение неудавшейся седации остается неуловимым, и это одна из причин, по которой в литературе в основном не говорят об этой проблеме. Такие ситуации зависят как от отбора и подготовки пациента, так и от ограничений методик анестезии. Недостаточная доза анестетика приводит к непредвиденной боли (при неадекватности местной анестезии), неудовлетворенности пациента, воспоминаниям о событиях операции или невозможности завершить намеченную процедуру по причине возбуждения или воинственности («буйный анестезируемый») (Senel F.C. et al., 2002). Часто пациент получает недостаточную дозу из-за невозможности или нежелания вводить дополнительные медикаменты, особенно при столкновении с дыхательной, вентиляционной и/или сердечной недостаточностью. Передозировка вызывает продленную седацию, наносит вред пациенту, приводит к потере контроля за дыхательными путями и неблагоприятным сердечно-сосудистым и респираторным изменениям (табл. 30.2).
Типичная реакция на дозу препарата находится в пределах двух стандартных отклонений от среднего ответа, поэтому рекомендуемые дозы приводят к ожидаемым ответам только у 95% пациентов (2 стандартных отклонения); это означает, что 1 из 20 пациентов будет реагировать не так, как ожидалось за счет вариабельности числа рецепторов, биодоступности и метаболизма (рис. 30.1).
Соответствующий отбор пациентов для проведения амбулаторной седации основан на нескольких факторах, их большая часть перечислена ниже. Необходимо учитывать выносливость, резервы, индекс массы тела, физикальный статус по ASA, оценку по шкале Маллампати. Пациентам с высоким уровнем тревожности и/или плохим контролем импульсивности, с хронической наркотической зависимостью (в том числе алкогольной) может понадобиться бóльшая доза препаратов, чем врач готов (или может согласно лицензии) ввести. R.F. Yacavone и соавт. (2001) и M.H. Delegge (2008) показали, что более молодой возраст, более высокий доход, высшее образование, женский пол и психологический стресс способствуют неудовлетворенности процедурой.
Подготовка пациента также влияет на результаты седации. Предыдущий неблагоприятный опыт седации часто предрасполагает к негативным ожиданиям, что может стать для пациента установкой. Ощущение боли одинаковое, терпимость — нет. Большинство пациентов ожидают определенной степени дискомфорта во время проведения процедуры; соответствующее общение с пациентом часто изменяет то, как они воспринимают боль. Проведение анестезии — это гораздо больше, чем выбор препаратов и их введение; оно включает также отказ от проведения, так и определение потенциального предела глубины анестезии.
Ограничения пероральной седации
Пожалуй, для лечения пациентов, испытывающих страх стоматологических вмешательств, не существует метода, который бы получил большее внимание за последнее десятилетие, чем пероральная (энтеральная седация). Будучи далеко не новой методикой, использование пероральных седативных препаратов, отдельно или в комбинации с N2O, для испытывающих страх стоматологических вмешательств пациентов стало популярным в конце 1990-х годов, когда появились курсы непрерывного образования, ставшие «поваренной книгой» — детальной инструкцией по методикам для стоматологов, ранее не имевших опыта проведения анестезии или седации. Многие по-прежнему рассматривают пероральный путь как безопасный, не опасаясь передозировки или побочных эффектов. Ограничения этой методики проявляются при необходимости повторного приема препарата в течение одного посещения и/или когда препарат измельчают, и его доставка осуществляется сублингвально (вводится перорально, но минуя пищеварительный тракт), и, соответственно, препарат не подвергается печеночному метаболизму первого прохождения, а биодоступность увеличивается. Использование «перорального титрования» и множественного дозирования приводит к изменениям биспектрального индекса и шкалы оценки бодрствования/седации (Observer’s Assessment of Alertness/Sedation scores), соответствующим у некоторых пациентов общей анестезии (Jackson D.L. et al., 2006), что может произойти у специалистов с разной степенью подготовки, но может иметь катастрофические последствия для врачей с небольшим уровнем подготовки или совсем не имеющим таковой.
Для пероральной седации обычно используют бензодиазепины, при этом глубина седации титруется добавлением N2O. Наиболее часто (хотя и не по показаниям, утвержденным государственными регулирующими органами) применяют триазолам, несмотря на то, что существуют другие подходящие бензодиазепины, такие как алпразолам, диазепам, мидазолам и лоразепам. К небензодиазепиновым гипнотикам относят золпидем, зопиклон (Лунеста℘) и залеплон; также используют антигистаминные препараты, включающие дифенгидрамин, гидроксизин (Вистарил℘) и прометазин.
Пероральная седация остается одним из наиболее широко используемых методов седации для пациентов, испытывающих страх стоматологических процедур, и, если придерживаться умеренных дозировок препаратов, обладает хорошими показателями безопасности. Тем не менее, несмотря на свою популярность, этот метод имеет и свои ограничения.
Латентный период
Латентный период препарата — это время между введением препарата и началом клинических эффектов. Для перорально принятых бензодиазепинов латентность, в основе которой лежит жирорастворимость препарата, составляет 15–90 мин. В отличие от внутривенно вводимых препаратов, для которых продолжительность латентного периода измеряется в секундах или минутах, увеличенный латентный период пероральных препаратов делает титрование невозможным и потенциально опасным, так как разные пациенты будут абсорбировать и распределять одно и то же лекарственное средство с различной скоростью, в зависимости от разнообразных факторов. Эти факторы включают объем и тип пищи в желудке и тонкой кишке, наряду с другими ферментативными факторами абсорбции, которые могут быть неизвестны врачу. Тревожность пациента, прием определенных препаратов, в том числе опиоидных анальгетиков, ожирение, СД и другие факторы, могут сами по себе или все вместе способствовать задержке опорожнения желудка и, следовательно, отсроченному времени начала и пиковой концентрации в плазме пероральных седативных препаратов. Предусмотрительный врач должен понимать, что время начала действия препарата, описанное в аннотации, — наилучший вариант, который не обязательно будет справедлив для конкретного пациента.