Глава 1. Тактика врача-педиатра участкового при оказании медицинской помощи по поводу заболевания

Критерии диагностики

Комментарии

1. Рекомендована оценка клинических данных

1.1. Зуд в полости носа

Наличие всех четырех симптомов необязательно. Нередко отмечаются общее недомогание, головная боль, боль в ухе, снижение слуха, нарушение обоняния, носовые кровотечения, першение в горле, кашель, глазные симптомы (выделение слез, отечность век, покраснение слизистой глаза, резь в глазах и зуд)

1.2. Ринорея

1.3. Многократное чиханье

1.4. Заложенность носа

2. Рекомендован сбор аллергологического анамнеза

2.1. Аллергические заболевания (аллергический конъюнктивит, БА, АтД), в том числе у кровных родственников

При сборе аллергологического анамнеза обращают внимание:

• на особенности развития первых симптомов заболевания и их интенсивность;
• динамику развития;
• длительность и чувствительность к назначаемым фармакотерапевтическим средствам.

Пациенты с сезонным АР нередко отмечают синдром перекрестной пищевой непереносимости, который имеет различные клинические проявления - от легкого зуда во рту до развития анафилаксии

Перекрестные пищевые и лекарственные аллергические реакции

2.2. Четкая связь с воздействием провоцирующего фактора

2.3. Сезонность заболевания

2.4. Жилищные условия, в том числе наличие домашних животных

2.5. Профессиональные вредности

3. Рекомендовано физикальное обследование (С2)

3.1. Отсутствие носового дыхания (приоткрыт рот)

Пациенты могут потирать ладонью кончик носа - "аллергический салют".

В случае присоединения вторичной инфекции назальный секрет может носить слизисто-гнойный характер

3.2. Отечность лица

3.4. Дерматит над верхней губой и в области крыльев носа

3.5. Темные круги под глазами

4. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика

4.1. ОАК (С2)

Возможна эозинофилия

4.2. Цитологическое исследование назального секрета (В1)

Увеличение относительного количества эозинофилов >6% или абсолютного более 300 клеток/мкл

4.3. Передняя риноскопия

Отек носовых раковин, значительное количество водянистого секрета, ярко-красный цвет слизистой оболочки в период обострения сезонного АР, цианотичный или серый цвет слизистой оболочки при круглогодичном АР, пятнистость (мраморность) слизистой оболочки (симптом Воячека), могут выявляться полипы

5. Рекомендовано аллергологическое обследование

5.1. Кожные пробы (А1)

Сенсибилизация, определяемая при кожном тестировании и/или повышенным уровнем специфических иммуноглобулинов E (IgE):

• клинически значимая - наличие клинических проявлений, соответствующих выявленной сенсибилизации;
• латентная - наличие сенсибилизации при отсутствии клинических проявлений

5.2. Определение специфических IgE (А1)

5.4. Провокационные тесты (В1)

Может проводить только аллерголог-иммунолог в условиях аллергологического кабинета или стационара

Показания к госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)

Ориентировочные действия врача

Необходимость проведения ускоренного курса аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ)

Оказание неотложной помощи в амбулаторно-поликлинических условиях (см. "Неотложные состояния").

Вызов скорой медицинской помощи для неотложной госпитализации

Тяжелое и/или осложненное течение заболевания

Препараты выбора

Особенности применения

1. Рекомендована медикаментозная элиминация

Назальный душ готовыми солевыми препаратами на основе морской воды

Поддерживает физиологическое состояние слизистой оболочки полости носа, разжижает слизь и нормализует ее выработку, смывает пыль, аллергены и т.п.

Рекомендуется для облегчения туалета полости носа перед применением топических лекарственных препаратов, в том числе интраназальных ГК, что существенно повышает их эффективность (например Аквамарис, Маример, Аквалор)

АквалорБеби c рождения, софт и норм c 6 мес, форте с 1 года)

2. Контроль над симптомами, 1-я ступень. Назначается один из неседативных Н1-антигистаминных препаратов

Кромоны

Эффективность ниже, чем у антигистаминных и интраназальных ГК, высокая безопасность.

Назначают при легком течении АР

Дезлоратадин

С 6 мес до 1 года - по 1 мг (2 мл сиропа), с 1 года до 5 лет - по 1,25 мг (2,5 мл), с 6 до 11 лет - по 2,5 мг (5 мл) 1 раз в сутки в форме сиропа, старше 12 лет - 5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа) 1 раз в сутки

Цетиризин

С 6 до 12 мес - по 2,5 мг 1 раз в сутки, с 1 года до 6 лет - по 2,5 мг 2 раза в сутки или 5 мг 1 раз в сутки в виде капель/сиропа, с 6 лет - 10 мг однократно или по 5 мг 2 раза в сутки

Эбастин

С 12 лет - по 10-20 мг 1 раз в сутки (в зависимости от выраженности симптоматики)

Левоцетиризин

С 2 до 6 лет - по 2,5 мг/сут в форме капель,

старше 6 лет - в суточной дозе 5 мг

Лоратадин

С 2 лет, детям с массой тела менее 30 кг - по 5 мг 1 раз в сутки,

детям с массой тела более 30 кг - по 10 мг 1 раз в сутки

Фексофенадин

С 6 до12 лет - по 30 мг 1 раз в сутки,

старше 12 лет - 120-180 мг 1 раз в сутки

Левокабастин

С 6 лет - по два впрыскивания в каждую ноздрю 2-4 раза в сутки (в зависимости от выраженности симптоматики).

При отсутствии клинического эффекта применение препарата через 3 дня прекращают

Монтелукаст

С 2 до 6 лет - по 4 мг 1 раз в сутки,

с 6 до 14 лет - по 5 мг 1 раз в сутки (жевательные таблетки),

с 15 лет - 10 мг/сут.

Могут применяться в комплексной терапии АР и при сочетании АР с БА

Азеластин

С 6 лет - по одному распылению (0,14 мг/0,14 мл) в каждый носовой ход 2 раза в сутки.

С 12 лет - по два распыления (0,28 мг/0,28 мл) в каждый носовой ход 2 раза в сутки до исчезновения симптомов заболевания

Рупатадин

С 12 лет - по 10 мг 1 раз в сутки

Биластин

С 12 лет - по 20 мг/сут

3. Контроль над симптомами, 2-я ступень. Назначается один из препаратов: интраназальный ГК (предпочтительно), или неседативные Н1-антигистаминные препараты (см. выше), или интраназальные антигистаминные препараты (см. выше), или антилейкотриеновые препараты (см. выше) (А1)

Мометазон

С 2 до 11 лет - по одной ингаляции (50 мкг) в каждую ноздрю 1 раз в сутки,

с 12 лет и взрослым - по две (100 мкг) ингаляции в каждую ноздрю 1 раз в сутки

Флутиказона фуроат

С 2 лет - по одному распылению (27,5 мкг) в каждую ноздрю 1 раз в сутки (55 мкг/сут). При отсутствии желаемого эффекта возможно повышение дозы до двух распылений в каждую ноздрю 1 раз в сутки (максимальная суточная доза - 110 мкг), при достижении адекватного контроля над симптомами рекомендуется снизить дозу до одного распыления в каждую ноздрю 1 раз в сутки

Флутиказон

С 4 до 11 лет - по одному впрыскиванию (50 мкг) в каждую ноздрю 1 раз в сутки,

с 12 лет - по два впрыскивания (100 мкг) в каждую ноздрю 1 раз в сутки

Беклометазон

С 6 лет - по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 2-4 раз в сутки

Будесонид

С 6 лет - по два впрыскивания (50 мкг) в каждую ноздрю.

Поддерживающая доза должна быть самой низкой эффективной дозой, снимающей симптомы ринита

4. Контроль над симптомами, 3-я ступень. Назначается комбинация препаратов: интраназальный ГК с одним или более из неседативных Н1-антигистаминных препаратов, интраназальных антигистаминных препаратов, антилейкотриеновые препараты (А1)

5. 4-я ступень (лечение только специалистом)

6. Препараты скорой помощи: деконгестанты (интраназальные/пероральные) коротким курсом, антихолинергетики (В2)

Нафазолин

С 6 лет (раствор 0,5 мг/мл) - по 1 капле в каждую ноздрю 2-3 раза в сутки,

с 12 лет - по 2 капли в каждую ноздрю 2-3 раза в сутки

Оксиметазолин

С первых 4 нед по 1 капле 0,01% раствора в каждый носовой ход 1 раз в сутки,

с 5 нед до 1 года - по 1-2 капли 0,01% раствора в каждый носовой ход 2-3 раза в сутки,

от 1 года до 6 лет - 1-2 капли 0,025% раствора в каждый носовой ход 2-3 раза в сутки,

с 6 лет - по 1-2 капли 0,05% раствора в каждый носовой ход 2-3 раза в сутки.

Продолжительность применения 0,025 и 0,05% раствора - не более 4 нед, а 0,01% раствора - не более 7 дней

Ксилометазолин

С 2 до 6 лет - по 1-2 капли 0,05% раствора в каждый носовой ход 1 или 2 раза в сутки,

с 6 лет - по 2-3 капли 0,1% раствора в каждый носовой ход

Прежде чем интенсифицировать терапию (step-up), необходимо перепроверить диагноз и/или приверженность пациента терапии, исключить влияние сопутствующих заболеваний и/или анатомических аномалий

Аллерген-специфическая иммунотерапия и хирургическое лечение