Сифилис — инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой (Treponema pallidum), передаваемое преимущественно половым путем, характеризующееся поражением кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.
КОД ПО МКБ-10
А50 Врожденный сифилис
А50.0 Ранний врожденный сифилис с симптомами
Любое врожденное сифилитическое состояние, уточненное как раннее или проявившееся в возрасте до двух лет
Ранний врожденный сифилис:
- кожи;
- кожи и слизистых оболочек;
- висцеральный.
Ранний врожденный сифилитический (-ая):
- ларингит;
- окулопатия;
- остеохондропатия;
- фарингит;
- пневмония;
- ринит
А50.1 Ранний врожденный сифилис скрытый
Врожденный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным результатом при исследовании цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), проявившийся в возрасте до двух лет.
А50.2 Ранний врожденный сифилис неуточненный
Врожденный сифилис без дополнительных уточнений, проявившийся в возрасте до двух лет
А50.3 Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз
Поздний врожденный сифилитический интерстициальный кератит (Н19.2). Поздняя врожденная сифилитическая окулопатия (Н58.8). Исключена триада
Гетчинсона (А50.5).
А50.4 Поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейросифилис) Деменция паралитическая ювенильная.
Ювенильный (-ая):
- прогрессивный паралич;
- спинная сухотка;
- табопаралич.
Поздний врожденный сифилитический (-ая):
- энцефалит (G05.0);
- менингит (G01);
- полиневропатия (G63.0)
При необходимости идентифицировать любое связанное с данным заболеванием психическое расстройство используют дополнительный код.
Исключена триада Гетчинсона (А50.5).
А50.5 Другие формы позднего врожденного сифилиса с симптомами
Любое врожденное сифилитическое состояние, уточненное как позднее или проявившееся через два года или более с момента рождения
Суставы Клаттона (М03.1) Гетчинсона:
Поздний врожденный:
- кардиоваскулярный сифилис (198.);
- сифилитическая:
- артропатия (М03.1);
- остеохондропатия (М90.2). Сифилитический седловидный нос. А50.6 Поздний врожденный сифилис скрытый
Врожденный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным тестом ЦСЖ, проявившийся в возрасте двух и более лет
А50.7 Поздний врожденный сифилис неуточненный
Врожденный сифилис без дополнительных уточнений, проявившийся в возрасте двух и более лет
А50.9 Врожденный сифилис неуточненный А51 Ранний сифилис
А51.0 Первичный сифилис половых органов Сифилитический шанкр без дополнительных уточнений А51.1 Первичный сифилис анальной области
А51.2 Первичный сифилис других локализаций
А51.3 Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек Широкая кондилома. Сифилитическая (-ие):
- алопеция (L99.8);
- лейкодерма (L99.8);
- очаги на слизистых оболочках
А51.4 Другие формы вторичного сифилиса Вторичные сифилитические (-ое/-ая):
- воспалительное заболевание женских тазовых органов (N74.2);
- иридоциклит (Н22.0);
- лимфоаденопатия;
- менингит (G01);
- миозит (М63.0);
- окулопатия, не классифицированная в других рубриках (Н58.8);
- периостит (М90.1)
А51.5 Ранний сифилис скрытый
Сифилис (приобретенный) без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой ЦСЖ, давностью менее двух лет после заражения.
А51.9 Ранний сифилис неуточненный Сифилис (без уточнения стадии):
- кости (М90.2);
- печени (К77.0);
- легкого (J99.8);
- мышц (М63.0);
- синовиальный (М68.0)
А52.0 Сифилис сердечно-сосудистой системы А52.1 Нейросифилис с симптомами
А52.2 Асимптомный нейросифилис А52.3 Нейросифилис неуточненный
А52.7 Другие симптомы позднего сифилиса А52.8 Поздний сифилис скрытый
Сифилис (приобретенный) без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой ЦСЖ, давностью два года или более после заражения
А52.9 Поздний сифилис неуточненный
А53 Другие и неуточненные формы сифилиса
А53.0 Скрытый сифилис, неуточненный как ранний или поздний Скрытый сифилис без дополнительных уточнений.
Положительная серологическая реакция на сифилис. А53.9 Поздний сифилис неуточненный
Инвазия, вызванная Treponema pallidum, без дополнительных уточнений. Сифилис (приобретенный) без дополнительных уточнений.
Исключен сифилис без дополнительных уточнений, явившийся причиной смерти в возрасте до двух лет (А50.2)
Пути инфицирования
- половой (наиболее частый и типичный путь инфицирования; заражение происходит через поврежденную кожу либо слизистые оболочки);
- трансплацентарный (передача инфекции от больной матери плоду через плаценту, ведущая к развитию врожденного сифилиса);
- трансфузионный (при переливании крови от донора, больного сифилисом в любой стадии);
- контактно-бытовой (является редкостью; встречается преимущественно у детей при бытовом контакте с родителями, имеющими сифилитические высыпания на коже и/или слизистых оболочках);
- профессиональный (инфицирование персонала лабораторий, работающего с зараженными экспериментальными животными, а также акушеров-гинекологов, хирургов, стоматологов, патологоанатомов, судмедэкспертов при выполнении профессиональных обязанностей)
Сифилис, первичный период
Третичный сифилис. Гумма в стадии распада
Сифилис, вторичный период. Розеолезная сыпь
Сифилис, вторичный период. Ладонно-подошвенные сифилиды
Пример диагноза
А51.2 Первичный сифилис других локализаций.
Диагностика
Критерий диагностики | Комментарий |
1. Течение сифилиса |
1.1. Инкубационный период | Начинается с внедрения возбудителя сифилиса через поврежденную кожу или слизистую оболочку и заканчивается появлением первичного аффекта. В среднем продолжительность инкубационного периода составляет от 2 нед до 2 мес, этот период может сократиться до 8 дней или, наоборот, удлиниться до 190 дней. Сокращение инкубационного периода наблюдается при реинфекции и при внедрении возбудителя сифилиса в организм из нескольких входных ворот, что ускоряет генерализацию инфекции и развитие иммунных изменений в организме. Удлинение инкубационного периода наблюдается в результате применения небольших доз трепонемоцидных антибактериальных препаратов по поводу интеркуррентных заболеваний |
1.2. Первичный сифилис (А51.0–А51.2) | Первичная сифилома, или твердый шанкр, развивается на месте внедрения бледных трепонем и носит название «первичный аффект» — эрозия или язва диаметром от 2–3 мм (карликовый шанкр) до 1,5–2 см и более (гигантский шанкр), округлых очертаний, с ровными краями, гладким, блестящим дном розового или красного, иногда серовато-желтого цвета, блюдцеобразной формы (язва), со скудным серозным отделяемым, безболезненная при пальпации; в основании первичной сифиломы — плотноэластический инфильтрат. Первичный аффект сопровождается регионарным лимфаденитом, реже — лимфангитом; может быть типичным (эрозивный, язвенный) и атипичным (индуративный отек, шанкр-панариций и шанкр-амигдалит); единичным и множественным; генитальным, перигенитальным и экстрагенитальным; при присоединении вторичной инфекции — осложненным (импетигинизация, баланопостит, вульвовагинит, фимоз, парафимоз, гангренизация, фагеденизм). В конце первичного периода появляются полиаденит и общеинфекционная симптоматика (интоксикационный синдром) |
1.3. Вторичный сифилис (А51.3) | Обусловлен гематогенной диссеминацией инфекции на фоне развития инфекционного иммунитета и проявляется: высыпаниями на коже [розеолезными (пятнистыми), папулезными (узелковыми), папуло-пустулезными (гнойничковыми) и редко везикулезными] и/или слизистых оболочках (ограниченными и сливными розеолезными и папулезными сифилидами); лейкодермой, алопецией. Возможны остаточные явления первичного сифилиса, поражения внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы (А51.4) |
1.4. Третичный сифилис (А52.7) | Может развиваться непосредственно за вторичным сифилисом, но в большинстве случаев между вторичным и третичным периодами наблюдается скрытый период. Появление симптомов третичного сифилиса возможно спустя многие годы после заражения при бессимптомном течении инфекции. Проявляется высыпаниями на коже/слизистых оболочках (бугорковый и гуммозный сифилиды, третичная розеола Фурнье), поражениями внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы (А52.0–А52.7) |
1.5. Скрытый сифилис | Различают ранний (А51.5) (до 2 лет с момента инфицирования), поздний (А52.8) (свыше 2 лет с момента инфицирования) и неуточненный как ранний или поздний (А53.0) скрытый сифилис. Характеризуется отсутствием клинических проявлений. Больных ранним скрытым сифилисом в эпидемическом отношении следует считать опасными, так как у них могут возникнуть заразные проявления заболевания. Диагноз устанавливается на основании результатов исследования сыворотки крови с помощью серологических методов [нетрепонемных (НТТ) и трепонемных тестов] и анамнестических данных. В некоторых случаях диагностике сифилиса помогают данные объективного осмотра (рубец на месте бывшей первичной сифиломы, увеличение лимфатических узлов), а также появление температурной реакции обострения (реакция Яриша–Герксгеймера) после начала специфического лечения |
1.6. Врожденный сифилис (А50) | Развивается вследствие инфицирования плода во время беременности. Источником заражения плода является только больная сифилисом мать. Различают ранний (проявляется в первые 2 года жизни) и поздний (проявляется в более позднем возрасте) врожденный сифилис, протекающий как с клиническими проявлениями (манифестный, А50.0; А50.3–А50.5), так и без них (скрытый, А50.1; А50.6) |
1.7. Ранний врожденный сифилис с симптомами (А50.0) | Характеризуется тремя группами симптомов: 1) патогномоничные для врожденного и не встречающиеся при приобретенном сифилисе (сифилитический пемфигоид, диффузная инфильтрация кожи Гохзингера, специфический ринит — сухая, катаральная и язвенная стадии) и остеохондрит длинных трубчатых костей Вегнера (I, II и III степени, выявляется при рентгенологическом исследовании; I степень диагностического значения не имеет, так как аналогичные изменения могут наблюдаться и при рахите); 2) типичные проявления сифилиса, встречаемые не только при раннем врожденном, но и при приобретенном сифилисе, — папулезная сыпь на конечностях, ягодицах, лице, иногда по всему телу; в местах мацерации — эрозивные папулы и широкие кондиломы; розеолезная сыпь (встречается редко), рауцедо, алопеция, поражения костей в виде периостита, остеопороза и остеосклероза, костных гумм; поражения внутренних органов в виде специфических гепатита, гломерулонефрита, миокардита, эндои перикардита и др., поражения центральной нервной системы в виде специфического менингита, гидроцефалии и т.д.; 3) общие и локальные симптомы, встречающиеся и при других внутриутробных инфекциях: «старческий вид» новорожденного (кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого цвета); малая длина и масса тела с явлениями гипотрофии, вплоть до кахексии; гипохромная анемия, лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов, тромбоцитопения; гепатоспленомегалия; хориоретинит (IV типа); онихии и паронихии. Плацента при сифилисе увеличена, гипертрофирована; ее масса составляет 1/4–1/3 (в норме 1/6–1/5) массы плода |
1.8. Поздний врожденный сифилис с симптомами (А50.3; А50.4) | Характеризуется достоверными признаками (триада Гетчинсона: паренхиматозный кератит, лабиринтная глухота, зубы Гетчинсона), вероятными признаками (саблевидные голени, хориоретиниты, деформации носа, лучистые рубцы вокруг рта, ягодицеобразный череп, деформации зубов, сифилитические гониты, поражения нервной системы в виде гемипарезов и гемиплегий, расстройств речи, слабоумия, церебрального детского паралича и джексоновской эпилепсии) и дистрофиями (утолщение грудинного конца правой ключицы, дистрофии костей черепа в виде «олимпийского лба», высокое «готическое» или «стрельчатое» нёбо, отсутствие мечевидного отростка грудины, инфантильный мизинец, широко расставленные верхние резцы, бугорок на жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти). Кроме того, характерны специфические поражения на коже и слизистых оболочках в виде бугорковых и гуммозных сифилидов кожи, слизистых оболочек, поражения органов и систем, особенно костной (периостит, остеопериостит, гуммозный остеомиелит, остеосклероз), печени и селезенки, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем |
2. Диагностика |
2.1. Принципы лабораторной диагностики | Для лабораторной диагностики сифилиса применяются прямые и непрямые методы. Прямые методы диагностики выявляют самого возбудителя или его генетический материал. К непрямым методам диагностики сифилиса относятся тесты, выявляющие антитела к возбудителю сифилиса в сыворотке крови и ЦСЖ. Абсолютным доказательством наличия заболевания является обнаружение бледной трепонемы в образцах, полученных из очагов поражений, с помощью микроскопического исследования в темном поле зрения, иммуногистохимического исследования с использованием моноклональных или поликлональных антител, а также выявление специфической ДНК и РНК возбудителя молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации. Прямые методы используются для диагностики ранних форм заболевания (первичный и вторичный сифилис) с клиническими проявлениями (эрозивно-язвенные элементы), подтверждения врожденного сифилиса (ткань пуповины, плаценты, органы плода, отделяемое слизистой оболочки носа, содержимое пузырей, отделяемое с поверхности папул). Серологические методы диагностики, рекомендуемые для исследования сыворотки крови |
2.2. НТТ | Реакция микропреципитации (РМП) с плазмой и инактивированной сывороткой или ее аналоги. • Реакция быстрых плазменных реагинов (РПР) — Rapid Plasma Reagins, или экспресс-тест на реагины плазмы; • Venereal Disease Research Laboratory Test (VDRL) — тест Исследовательской лаборатории венерических заболеваний; • TRUST — тест с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой (Toluidin Red Unheated Serum Test); • USR — тест на реагины с непрогретой сывороткой (Unheated Serum Reagins). Общая характеристика НТТ: • применяется антиген нетрепонемного происхождения (стандартизованный кардиолипиновый антиген); • позитивируются через 1–2 нед после образования первичной сифиломы; • имеют невысокую чувствительность (до 70–90% при ранних формах сифилиса и до 30% — при поздних), могут давать ложноположительные результаты (3% и более). Преимущества НТТ: • низкая стоимость; • техническая простота выполнения; • быстрота получения результатов. Показания к применению НТТ: • проведение скрининга населения на сифилис; • определение активности течения инфекции (определение титров антител); • контроль эффективности терапии (определение титров антител) |
2.3. Трепонемные тесты | • ИФА — высокочувствительный и специфичный тест. Чувствительность при первичном и вторичном сифилисе — 98–100%, специфичность — 96–100%. Дает возможность дифференцированного и суммарного определения IgM и IgG антител к возбудителю сифилиса. • Иммуноблоттинг (ИБ) является модификацией ИФА. Чувствительность и специфичность — 98–100%. Может применяться для подтверждения диагноза, в особенности при сомнительных или противоречивых результатах других трепонемных тестов. Относительно новыми для использования в Российской Федерации являются методы выявления трепонемоспецифических антител, основанные на методах иммунохемилюминесценции и иммунохроматографии. • Метод иммунохемилюминесценции, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью (98–100%), дает возможность количественного определения уровня антител к возбудителю сифилиса, может быть использован для подтверждения сифилитической инфекции и скрининга. Ограничения применения: не может быть использован для контроля эффективности терапии, может давать ложноположительный результат. • Простые быстрые тесты у постели больного, или иммунохроматографические тесты, позволяют проводить быстрое определение содержания трепонемоспецифических антител к возбудителю сифилиса в образцах сыворотки и цельной крови без использования специального лабораторного оборудования и применяться при оказании первичной медико-санитарной помощи, в том числе по эпидемиологическим показаниям. Ограничения применения: не могут быть использованы для контроля эффективности терапии, могут давать ложноположительный результат. • Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) — высокочувствительный и специфичный тест. Чувствительность метода при первичном сифилисе — 76%, при вторичном — 100%, при скрытом — 94–97%, специфичность — 98–100%. • Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) (в том числе в модификациях РИФабс и РИФ200) — достаточно чувствительна на всех стадиях сифилиса (чувствительность при первичном сифилисе — 70–100%, при вторичном и позднем — 96–100%), специфичность — 94–100%. РИФ применяется для дифференциации скрытых форм сифилиса и ложноположительных результатов исследований на сифилис. • Реакция иммобилизации бледных трепонем — классический тест для выявления специфических трепонемных антител; чувствительность (суммарно по стадиям сифилиса) составляет 87,7%; специфичность — 100%. Трудоемкий и сложный для постановки тест, требующий значительных средств для его проведения. Сфера применения реакции иммобилизации бледных трепонем сужается, однако она сохраняет свои позиции как «реакция-арбитр» при дифференциальной диагностике скрытых форм сифилиса с ложноположительными результатами серологических реакций на сифилис. Общая характеристика трепонемных тестов: • применяется антиген трепонемного происхождения; • чувствительность — 70–100% (в зависимости от вида теста и стадии сифилиса); • специфичность — 94–100% |
2.4. Особенности трепонемных тестов | РИФ, ИФА, иммуноблотинг становятся положительными с 3-й недели от момента заражения и ранее, РПГА и реакция иммобилизации бледных трепонем — с 7–8-й. Преимущества трепонемных тестов: высокая чувствительность и специфичность |
2.5. Показания к применению трепонемных тестов | Подтверждение положительных результатов НТТ: подтверждение в случае расхождения результатов скринингового трепонемного теста и последующего НТТ, а также скринингового и подтверждающего трепонемных тестов; трепонемные тесты не могут быть использованы для контроля эффективности терапии, так как антитрепонемные антитела длительно циркулируют в организме больного, перенесшего сифилитическую инфекцию; трепонемные тесты дают положительные результаты при невенерических трепонематозах и спирохетозах; трепонемные тесты могут давать ложноположительные реакции у больных с аутоиммунными заболеваниями, лепрой, онкологичекими заболеваниями, эндокринной патологией и при некоторых других заболеваниях |
2.6. Проведение методами ИФА, РПГА, иммунохемилюминесценции, простыми быстрыми тестами скрининга отдельных категорий населения на сифилис | Доноры, беременные, больные офтальмологических, психоневрологических, кардиологических стационаров, ВИЧинфицированные |
3. Цель обследования и рекомендуемые тесты |
3.1. Массовый скрининг населения с целью выявления больных с активными формами сифилитической инфекции (поликлиники, стационары общего профиля за исключением специализированных, декретированные контингенты) | НТТ (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) или иммунохроматографические (трепонемные) тесты |
3.2. Скрининг в особых целевых группах для выявления болеющих сифилисом или лиц, перенесших сифилитическую инфекцию: • беременные, в том числе направляемые на искусственное прерывание беременности; • доноры крови, спермы и тканей; • пациенты специализированных стационаров (офтальмологических, неврологических, психоневрологических, кардиологических); • ВИЧ-инфицированные | Комплекс НТТ (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) и трепонемного (РПГА, ИФА, ИБ, иммунохемилюминесценция, иммунохроматография) теста |
3.3. Диагностика клинических форм приобретенной сифилитической инфекции | Комплекс НТТ (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) в количественном варианте постановки и трепонемного (РПГА, ИФА, ИБ, иммунохемилюминесценция, иммунохроматография) теста |
3.4. Диагностика скрытых и поздних форм приобретенного сифилиса, дифференциальная диагностика скрытого сифилиса и ложноположительных результатов НТТ и трепонемных тестов, подозрение на поздний врожденный сифилис | Комплекс НТТ (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) в количественном варианте постановки и не менее двух трепонемных тестов (РПГА, ИФАIgM+IgG, РИФабс/200, реакция иммобилизации бледных трепонем, ИБ, иммунохемилюминесценция) |
3.5. Обследование лиц, бывших в половом и тесном бытовом контакте с больным сифилисом, при давности первого контакта не более 2 мес | Один их трепонемных тестов (ИФАIgM, ИФАIgM+IgG, РИФабс/200, ИБIgM) |
3.6. Обследование новорожденных с целью выявления врожденного сифилиса | Комплекс НТТ (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) в количественном варианте постановки (+ сравнение титров с аналогичными у матери) и трепонемного (РПГА, ИФАIgM, ИФАIgM+IgG, РИФабс/200, ИБIgM) теста |
3.7. Исследование ЦСЖ | Комплекс НТТ (РМП, РПР, VdRL) и нескольких трепонемных тестов (РПГА, РИФц, ИФАIgM, ИФАIgM+IgG, ИБIgM, ИБIgG) + определение количества форменных элементов, уровня белка |
3.8. Контроль эффективности терапии | НТТ (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) в количественном варианте постановки и один из трепонемных тестов (РПГА, ИФАIgG, ИФАIgG+IgM, РИФабс/200, ИБ, иммунохемилюминесценция, реакция иммобилизации бледных трепонем) |
3.9. Подтверждение реинфекции, дифференциальная диагностика реинфекции с клиническим и серологическим рецидивом | НТТ (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) в количественном варианте постановки и трепонемные тесты (РИФабс/200, ИФАIgM, ИФАIgM+IgG, ИБIgM, РПГА), динамическое наблюдение за уровнем антител |
Диагностика и дифференциальная диагностика сифилиса
Ложноположительные серологические реакции на сифилис
Ложноположительными, или неспецифическими, называют положительные результаты серологических реакций на сифилис у лиц, не страдающих сифилитической инфекцией и не болевших сифилисом в прошлом.
Ложноположительные серологические реакции на сифилис могут быть обусловлены техническими погрешностями при выполнении исследований и особенностями организма. Условно ложноположительные серологические реакции на сифилис разделяют на острые (<6 мес) и хронические (>6 мес). Острые ложноположительные серологические реакции на сифилис могут наблюдаться при беременности и во время менструации, после вакцинации, после недавно перенесенного инфаркта миокарда, при многих инфекционных заболеваниях (лепра, малярия, респираторные заболевания, грипп, ветряная оспа, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция) и дерматозах; хронические ложноположительные серологические реакции на сифилис — при аутоиммунных заболеваниях, системных болезнях соединительной ткани, онкологических заболеваниях, хронической патологии печени и желчевыводящих путей, при сердечно-сосудистой и эндокринной патологии, при заболеваниях крови, хронических заболеваниях легких, инъекционном применении наркотиков, в старческом возрасте и др.
Ложноположительные реакции трепонемных и НТТ могут наблюдаться при эндемических трепонематозах (фрамбезия, пинта, беджель), боррелиозе, лептоспирозе. Пациента с положительными серологическими реакциями на сифилис, прибывшего из страны с эндемическими трепонематозами, необходимо обследовать на сифилис и назначить противосифилитическое лечение, если оно ранее не проводилось.
Хронические ложноположительные реакции могут быть преклиническими проявлениями тяжелых заболеваний.
Количество ложноположительных серологических реакций на сифилис увеличивается с возрастом. В возрастной группе 80-летних лиц распространенность ложноположительных серологических реакций на сифилис составляет 10%.
Ложноотрицательные серологические реакции на сифилис могут наблюдаться при вторичном сифилисе вследствие феномена прозоны при тестировании неразведенной сыворотки, а также при обследовании лиц с иммунодефицитным состоянием, например ВИЧ-инфицированных пациентов.
Диагностика нейросифилиса
Решающую роль в диагностике нейросифилиса играет исследование ЦСЖ.
Спинномозговая пункция для исследования ЦСЖ показана больным сифилисом при наличии у них клинической неврологической симптоматики (независимо от стадии заболевания); лицам со скрытыми, поздними формами инфекции; больным с проявлениями вторичного рецидивного сифилиса (в частности, с лейкодермой, особенно в сочетании с алопецией); при подозрении на врожденный сифилис у детей; при отсутствии негативации серологических НТТ у пациентов после проведенного полноценного специфического лечения.
Диагноз нейросифилиса с симптомами устанавливается на основании сочетания клинических проявлений с положительными результатами серологических тестов с ЦСЖ и изменением состава последней (числа клеток и уровня белка), скрытого — на основании лабораторного выявления патологических изменений ЦСЖ.
К рекомендуемым методам исследования ЦСЖ относятся: цитологическое исследование с подсчетом количества форменных элементов, определение количества белка, а также серологические тесты для выявления антител к T. pallidum: РМП, РИФц (РИФ с цельным ликвором), РПГА, ИФА, иммуноблоттинг.
Плеоцитоз и повышение уровня белка в ликворе не являются специфичными для нейросифилиса, но имеют важное диагностическое значение как критерии развития воспалительных процессов оболочек и органических поражений вещества мозга. Определение в 1 мм3 ликвора свыше 5 клеток лимфоцитарного ряда свидетельствует о наличии патологических изменений в нервной системе. Содержание белка в ликворе взрослого человека в норме составляет 0,16–0,45 г/л. Специфичность НТТ с ЦСЖ близка к 100%, однако их чувствительность недостаточно высока, а частота отрицательных результатов при различных формах нейросифилиса варьирует от 30 до 70%. Трепонемные тесты, напротив, обладают высокой чувствительностью (90–100%), но недостаточно специфичны и могут быть положительными с ликвором при формах сифилиса, не сопровождающихся поражением нервной системы, однако отрицательные результаты трепонемных тестов с ЦСЖ исключают нейросифилис.
В настоящее время не существует универсального теста, который позволил бы однозначно подтвердить или опровергнуть диагноз нейросифилиса, а также отличить антитрепонемные антитела, пассивно проникающие в центральную нервную систему из сыворотки, от местно синтезируемых. Диагноз устанавливают на основании комплекса критериев.
Для диагностики нейросифилиса может быть использован реверсивный алгоритм, включающий последовательное применение современных методов лабораторной диагностики: ИФА/иммуноблоттинга, РМП/РПР и РПГА. Тестированию с помощью данного алгоритма подлежат лица с подозрением на наличие нейросифилиса, в том числе больные скрытым сифилисом и лица, перенесшие сифилис в прошлом, при сохранении положительных нетрепонемных серологических реакций крови. Тестирование начинается с исследования ликвора пациента методами ИФА или иммуноблоттинга. При отрицательном результате с высокой степенью вероятности может быть сделан вывод об отсутствии у пациента нейросифилиса. При положительном результате ИФА/ИБ проводится исследование с помощью одного из НТТ (РМП, РПР). Если ИФА/ИБ и РМП/РПР дают положительный результат, больному устанавливается диагноз нейросифилиса и дальнейшее тестирование прекращают. Если РМП/РПР дает отрицательный результат, проводится тестирование ликвора с помощью второго высокочувствительного и специфичного трепонемного метода — РПГА. При положительном результате РПГА делается вывод о наличии у больного нейросифилиса. При отрицательном результате РПГА делается вывод об отсутствии у пациента нейросифилиса и ложноположительном результате первого трепонемного теста.
Для диагностики нейросифилиса дополнительно используют инструментальные методы: магнитно-резонансную и компьютерную томографии, электроэнцефалографию. Результаты неинвазивных нейровизуализацион ных исследований при нейросифилисе неспецифичны и применяются для оценки объема поражения и топической диагностики.
Диагноз нейросифилиса считается подтвержденным при наличии у пациента серологически доказанного сифилиса, независимо от стадии, и положительном результате РМП (РПР) с ЦСЖ.
Диагноз нейросифилиса считается вероятным при:
▪ наличии у пациента серологически доказанного сифилиса независимо от стадии;
▪ наличии неврологической/психиатрической/офтальмологической/отологической симптоматики, которая не может быть объяснена иными причинами;
▪ отрицательном результате РМП (РПР) с ЦСЖ;
▪ наличии плеоцитоза (более 5 клеток в 1 мм3 ликвора) и/или повышении уровня белка (более 0,5 г/л), которые не могут быть обусловлены другими заболеваниями.
Диагностика врожденного сифилиса
Диагноз устанавливается на основании анамнеза матери, клинических проявлений, данных рентгенологического исследования и результатов серологических реакций (РМП/РПР, ИФА, РПГА, реакция иммобилизации бледных трепонем, РИФ).
Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения (1999), случай врожденного сифилиса считается подтвержденным при обнаружении T. pallidum методом темнопольной микроскопии, полимеразной цепной реакции или иммуногистохимического исследования в материале, полученном из отделяемого высыпаний, амниотической жидкости, ткани плаценты, пуповины или в аутопсийных образцах.
Мертворождением по причине врожденного сифилиса считается смерть плода, наступившая после 20-й недели беременности или при массе тела более 500 граммов, при наличии нелеченного или неадекватно леченного сифилиса у матери.
Врожденный сифилис считается вероятным, если:
▪ мать новорожденного не получала лечения либо получила неадекватное лечение (после 32-й недели беременности или антибактериальными препаратами резерва) во время беременности (независимо от наличия признаков заболевания у ребенка);
▪ при положительном результате трепонемных тестов у ребенка и наличии по крайней мере одного из следующих критериев:
▪ проявлений врожденного сифилиса при проведении физикального обследования или рентгенографии длинных трубчатых костей;
▪ положительной РМП в ликворе, плеоцитоза или гиперпротеинархии (при отсутствии других причин);
▪ выявлении 19S IgM в тесте РИФ-абс или РПГА, выявлении IgM методом ИФА или ИБ.
При диагностике раннего врожденного сифилиса с симптомами следует иметь в виду, что остеохондрит I степени без других симптомов врожденного сифилиса не может служить признаком врожденного сифилиса, так как подобные изменения могут наблюдаться при других заболеваниях и даже у здоровых детей.
Установление диагноза раннего врожденного сифилиса необходимо проводить с учетом следующих основных критериев:
▪ обнаружения у ребенка клинических проявлений заболевания;
▪ обнаружения бледной трепонемы с помощью прямых лабораторных методов;
▪ положительных результатов серологических реакций у ребенка (кровь берут параллельно с кровью матери, исследуют в одних и тех же тестах, РМП/РПР и РПГА — в количественном варианте);
▪ наличия патологических изменений ЦСЖ;
▪ наличия рентгенологически установленных изменений длинных трубчатых костей;
▪ выявления макроскопических и патоморфологических признаков изменения плаценты, пуповины, внутренних органов;
▪ выявления у матери манифестного или скрытого сифилиса, подтвержденного результатами прямых и/или серологических методов диагностики. Необходимо помнить, что у новорожденных уровень антител в сыворотке низок, и даже при явных клинических признаках раннего врожденного сифилиса некоторые серологические реакции могут быть отрицательными. Серологические реакции могут оставаться отрицательными в течение 4–12 нед жизни новорожденного, если он заразился в поздние сроки беременности. Вместе с тем позитивные результаты серологических реакций могут быть следствием пассивного трансплацентарного транспорта материнских антител. Эти антитела в течение 3–6 мес после рождения исчезают, и серологические реакции постепенно негативируются.
Если титр РМП/РПР с сывороткой новорожденного в 4 и более раза выше титра этих реакций с сывороткой матери или если в течение первых 3 мес жизни ребенка наблюдается минимум четырехкратное увеличение титра РМП/РПР по сравнению с исходным, это считается индикатором врожденного сифилиса. Однако такая ситуация наблюдается лишь у 30% детей с ранним врожденным сифилисом, поэтому отсутствие у ребенка титра НТТ, четырехкратно превышающего материнский, не исключает врожденного сифилиса.
Специфические антитрепонемные IgM-антитела выявляют методами IgM-ИФА, IgM-ИБ, IgM-РИФ-абс лишь у 75–80% новорожденных с клинически манифестным ранним врожденным сифилисом. Поэтому отрицательные результаты IgM-тестов также не исключают врожденного сифилиса.
Поздний врожденный сифилис может быть установлен с учетом:
▪ клинических проявлений заболевания:
▪ каждое из проявлений, входящих в триаду Гетчинсона, имеет диагностическое значение;
▪ вероятные признаки и дистрофии (стигмы дисморфогенеза) учитываются в сочетании с достоверными или в комплексе с данными серологического обследования, анамнезом. Выявление только одних дистрофий, без каких-либо других признаков сифилиса не позволяет подтвердить диагноз, так как дистрофии могут являться проявлением других хронических заболеваний и интоксикаций у родителей (алкоголизм, токсоплазмоз, эндокринные заболевания и др.) и детей (туберкулез, рахит и др.), а также у практически здоровых людей;
▪ положительных результатов серологических реакций: НТТ позитивны у 70–80% больных, трепонемные тесты — у 92–100%;
▪ наличия у матери поздней формы сифилиса;
▪ анамнеза матери, в том числе акушерского, а также результатов обследования отца, других детей в данной семье.
Диагностика сифилитического поражения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата основана на клинических проявлениях, данных инструментальных исследований (рентгенологических, ультразвуковых, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии) и лабораторных исследований (серологических, патоморфологических).
Критерии диагностики раннего висцерального сифилиса:
▪ наличие у пациента серологически доказанного сифилиса;
▪ наличие клинической симптоматики поражения соответствующего органа;
▪ обнаружение при патоморфологическом исследовании биоптата лимфогистиоплазмоцитарной воспалительной инфильтрации и бледных трепонем (методами иммуногистохимического исследования, серебрения) — доказательство специфической природы поражения;
▪ положительная динамика процесса на фоне специфической терапии.
Критерии диагностики позднего висцерального сифилиса:
▪ наличие у пациента серологически доказанного сифилиса;
▪ наличие клинической симптоматики поражения соответствующего органа;
▪ обнаружение при патоморфологическом исследовании биоптата гранулематозного воспаления — доказательство специфической природы поражения;
▪ положительная динамика процесса на фоне специфической терапии.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят:
▪ первичный сифилис: с эрозивным баланопоститом, генитальным герпесом, трихомониазом, шанкриформной пиодермией, раком кожи, мягким шанкром, венерической лимфогранулемой, донованозом, острой язвой вульвы Чаплина–Липшютца, молниеносной гангреной половых органов, тромбофлебитами и флеболимфангитами половых органов;
▪ вторичный сифилис: пятнистые сифилиды — с острыми инфекциями (краснуха, корь, брюшной и сыпной тифы), токсидермией, розовым лишаем, отрубевидным лишаем, мраморностью кожи, пятнами от укусов насекомых; папулезные сифилиды — с каплевидным парапсориазом, красным плоским лишаем и псориазом; при локализации папул на ладонях и подошвах — с псориазом, экземой, микозами стоп и кистей; эрозивные папулы гениталий — с фолликулитами, контагиозным моллюском; широкие кондиломы — с остроконечными кондиломами, вегетирующей пузырчаткой, геморроидальными узлами; папуло-пустулезные сифилиды: угревидный — с вульгарными (юношескими) угрями, папулонекротическим туберкулезом кожи, узелковым аллергическим васкулитом, йодистыми или бромистыми угрями, масляными профессиональными фолликулитами; оспенновидный — с ветряной оспой; импетигоподобный — с вульгарным импетиго; сифилитическую эктиму — с эктимой вульгарной; сифилитические рупии — с псориазом; везикулезный сифилид — с герпетическими высыпаниями; поражение слизистых оболочек — с лакунарной ангиной, дифтерией зева, ангиной Симановского–Плаута–Венсана, красным плоским лишаем, лейкоплакией, красной волчанкой, кандидозом, многоформной эритемой, буллезным пемфигоидом, герпесом, истинной пузырчаткой, афтозным стоматитом, эксфолиативным глосситом; сифилитическую лейкодерму — с отрубевидным лишаем, лейкодермой после разрешения других дерматозов (псориаз, парапсориаз и т.д.), витилиго; сифилитическую алопецию — с диффузной алопецией неспецифической этиологии, крупноочаговой алопецией, себорейным облысением, рубцующей алопецией (псевдопеладой Брока), трихомикозами, дискоидной и диссеминированной красной волчанкой, красным плоским лишаем;
▪ третичный сифилис: бугорковый сифилид — с туберкулезной волчанкой, туберкулоидным типом лепры, конглобатными акне, кольцевидной гранулемой, базалиомой, саркоидозом Бенье–Бека–Шаумана, эктимой вульгарной, варикозными язвами голеней, кожным лейшманиозом, липоидным некробиозом, васкулитом узелковым некротическим, хронической язвенной пиодермией, псориазом; гуммы — со скрофулодермой, индуративным туберкулезом кожи, эктимой вульгарной, хронической язвенной пиодермией, спиноцеллюлярным раком, сифилитической эктимой, изъязвившейся базалиомой, лепроматозными узлами, варикозными язвами, узловатой эритемой, васкулитом узловатым аллергическим, панникулитом узловатым лихорадочным Вебера–Крисчена, лейшманиозом кожи, туберкулезными поражениями и новообразованиями; третичную розеолу — с различными эритемами (стойкой фигурной эритемой Венде, хронической мигрирующей эритемой Афцелиуса–Липшютца, центробежной кольцевидной эритемой Дарье), а также с пятнистыми высыпаниями при лепре;
▪ положительные результаты серологического обследования при скрытых формах сифилиса — с ложноположительными серологическими реакциями на сифилис;
▪ нейросифилис — с менингитами любой этиологии, нейросенсорной тугоухостью различного происхождения, гипертоническим кризом, миелитом иной этиологии, опухолью спинного мозга, тромбозами сосудов спинного мозга, спинальной формой рассеянного склероза; психические нарушения при прогрессирующем параличе — с неврастенией, маниакально-депрессивным психозом, шизофренией, атеросклерозом, старческим психозом, опухолью мозга (особенно лобных долей);
▪ неврологические расстройства при спинной сухотке — с травмой головного и спинного мозга, острыми инфекционными заболеваниями с поражением нервной системы (брюшной тиф, грипп), длительной хронической интоксикацией (мышьяк, алкоголь); первичную табетическую атрофию зрительных нервов — с атрофиями зрительных нервов другой этиологии, чаще туберкулезной; гуммы — с новообразованиями головного и спинного мозга.
Консультации других специалистов рекомендованы в следующих случаях:
▪ офтальмолога, невролога, оториноларинголога — детям с подозрением на врожденный сифилис;
▪ офтальмолога и невролога — всем больным приобретенным сифилисом;
▪ при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и др. — консультации специалистов в соответствии с жалобами и/или патологическими изменениями при инструментальном обследовании.
Требования к результатам лечения сифилиса (серологические критерии эффективности терапии сифилиса)
- Негативация неспецифических серологических реакций — РМП (РПР, VDRL) — или снижение титра антител в четре раза и более (на два разведения сыворотки) в течение 12 мес после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса (D).
- Негативация РИФ, ИФА, РПГА наблюдается исключительно редко. Сохранение положительных РИФ, ИФА и РПГА при отрицательных НТТ у человека, перенесшего сифилис, не рассматривается как неудача терапии.
Критерии эффективности лечения нейросифилиса:
1) нормализация плеоцитоза в течение 1,5–2 лет после окончания терапии;
2) исчезновение из сыворотки антител, определенных в тесте РМП и РПР в течение 6–12 мес после окончания терапии. Иногда продукция указанных антител может продолжаться более года, тогда важно учитывать динамику снижения титров (D);
3) отсутствие новых неврологических симптомов и нарастания имеющейся неврологической симптоматики.
Критерии неэффективности лечения сифилиса:
1) сохранение или возникновение клинических проявлений (клинический рецидив);
2) устойчивое повышение в четре раза и более по сравнению с исходными значениями титра неспецифических серологических реакций;
3) повторная позитивация НТТ после периода временной негативации при отсутствии данных за реинфекцию (серологический рецидив);
4) стойкое сохранение положительных НТТ без тенденции к снижению титров антител в течение 12 мес после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса (серологическая резистентность).
Если в течение 12 мес после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса постепенно снижается позитивность НТТ и/или титр антител (не менее чем в четвре раза), но полной негативации НТТ не наблюдается, констатируют замедленную негативацию НТТ. Клинико-серологическое наблюдение за такими пациентами продлевают до 2 лет, после чего решают вопрос о целесообразности назначения дополнительного лечения.
Дополнительное лечение проводится в случае реинфекции — повторного заражения человека сифилисом и излеченного.
Дополнительное лечение назначается в следующих случаях:
▪ если через год после полноценного лечения ранних форм сифилиса не произошло четрехкратного снижения титра РМП/РПР;
▪ если через 1,5 года после полноценного лечения ранних форм сифилиса нет тенденции к дальнейшему снижению титров/степени позитивности РМП/РПР;
▪ если через 2 года после полноценного лечения ранних форм сифилиса не произошло полной негативации РМП/РПР;
▪ если через 6 мес после полноценного лечения раннего врожденного сифилиса не произошло четырехкратного снижения титра РМП/РПР.
Перед дополнительным лечением показано проведение повторного обследования пациентов врачами-специалистами (дерматовенеролог, офтальмолог, невролог, терапевт, оториноларинголог) и исследование ЦСЖ, даже при отсутствии клинической неврологической симптоматики эхокардиографии и электрокардиографии. В случае выявления специфической патологии нервной системы и внутренних органов устанавливается диагноз нейроили висцерального сифилиса и проводится соответствующее специфическое лечение по методикам этих форм.
При отсутствии специфической патологии нервной системы и внутренних органов дополнительное лечение проводится, как правило, однократно/двукратно следующими препаратами:
▪ бензилпенициллин (Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая♠Ä) (С) 1 000 000 ЕД 6 раз в сутки (каждые 4 ч) внутримышечно в течение 28 дней, или
▪ бензилпенициллин (Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая♠Ä) (В) 12 000 000 ЕД 2 раза в сутки внутривенно капельно в течение 14 дней. В связи с необходимостью поддержания трепонемоцидной концентрации пенициллина в течение не менее 4 нед, по окончании курса терапии следует выполнить 3 инъекции бензатина бензилпенициллина (Бициллина-1♠) в дозе 2 400 000 ЕД внутримышечно 1 раз в 5 дней (D), или
▪ цефтриаксон (D) 1,0 г 2 раза в сутки внутримышечно в течение 20 дней (D).
Дополнительное лечение у детей проводится по методике лечения взрослых исходя из возрастных доз антибактериальных препаратов.
Показания для проведения дополнительного курса терапии после лечения нейросифилиса:
▪ количество клеток не возвращается к норме в течение 6 мес или, вернувшись к норме, вновь увеличивается;
▪ в течение 1 года не происходит снижения позитивности РМП/РПР в ЦСЖ;
▪ в течение 2 лет не происходит существенного снижения содержания белка в ЦСЖ.
Дополнительное лечение в этом случае проводится по методикам лечения нейросифилиса (B).
Уровень белка в ЦСЖ изменяется медленнее, чем цитоз и серологические реакции, и иногда требуется до 2 лет для его нормализации. Сохранение повышенного, но снижающегося уровня белка при нормальных показателях цитоза и отрицательных результатах серологических тестов не служит показанием для проведения дополнительного курса терапии.
Ведение контактных лиц
Лицам, находившимся в половом или тесном бытовом контакте с больными ранними формами сифилиса, у которых с момента контакта прошло не более 2 мес, показано превентивное лечение по одной из вышеуказанных методик.
Лицам, у которых с момента контакта с больным ранним сифилисом прошло от 2 до 4 мес, проводится двукратное клинико-серологическое обследование с интервалом в 2 мес; если с момента контакта прошло более 4 мес, проводится однократное клинико-серологическое обследование.
Превентивное лечение реципиента, которому перелита кровь больного сифилисом, проводят по одной из методик, рекомендуемых для лечения первичного сифилиса, если с момента трансфузии прошло не более 3 мес; если этот срок составил от 3 до 6 мес, то реципиент подлежит клинико-серологическому контролю дважды с интервалом в 2 мес; если после переливания крови прошло более 6 мес, проводится однократное клинико-серологическое обследование.
Клинико-серологический контроль
Взрослые и дети, получившие превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с больными ранними формами сифилиса, подлежат однократному клинико-серологическому обследованию через 3 мес после окончания лечения (D).
Клинико-серологический контроль после окончания специфического лечения осуществляется 1 раз в 3 мес в течение первого года наблюдения и 1 раз в 6 мес в последующие годы с постановкой НТТ (D).
Больные ранними формами сифилиса, имевшие до лечения положительные результаты РМП/РПР, должны находиться на клинико-серологическом контроле до негативации серологических НТТ, а затем еще в течение 6–12 мес (в течение которых необходимо провести 2 обследования (D). В случае устойчивой негативации НТТ в течение 12 мес больной может быть снят с учета.
Больные поздними формами сифилиса, у которых результаты НТТ после лечения нередко остаются положительными, должны находиться на клинико-серологическом контроле не менее 5 лет. Решение о снятии с учета или продлении контроля принимается индивидуально после консультаций невролога, офтальмолога, терапевта, исследования ЦСЖ, эхокардиографии, электрокардиографии.
Больные нейросифилисом независимо от стадии должны находиться на клинико-серологическом контроле не менее 5 лет с обязательным контролем состава ЦСЖ 1 раз в 6–12 мес. Сохранение патологических изменений (положительных НТТ) является показанием к дополнительному лечению. После дополнительного лечения вопрос определения сроков наблюдения свыше 5 лет решается индивидуально с участием невролога.
Стойкая нормализация состава ЦСЖ, даже при сохранении остаточных клинических проявлений, является показанием к снятию с учета.
Дети, родившиеся от серопозитивных матерей, но не болевшие врожденным сифилисом, вне зависимости от того, получали они профилактическое лечение или нет, подлежат наблюдению в течение 1 года. Первое клинико-серологическое обследование проводится в возрасте 3 мес и включает осмотр педиатра, консультации невропатолога, окулиста, отоларинголога, комплексное серологическое обследование. Если результаты серологического обследования отрицательные и клинические симптомы заболевания отсутствуют, обследование повторяют перед снятием с учета в возрасте 1 года. В иных случаях обследование проводят в 6-, 9и 12-месячном возрасте.
Дети, получавшие специфическое лечение, состоят на клинико-серологическом контроле в течение 3 лет. При возникновении клинического или серологического рецидива, а также в случаях сохранения стойкой позитивности или замедленной негативации серологических реакций показаны консультации терапевта, невролога, офтальмолога, отоларинголога, спинномозговая пункция, клинико-серологическое обследование полового партнера.
Снятие с учета
По окончании срока наблюдения проводят полное клинико-серологическое обследование, включающее РМП (или аналоги), РПГА, ИФА, при необходимости реакции иммобилизации бледных трепонем, РИФ и консультации терапевта/педиатра, невролога, офтальмолога, оториноларинголога.
К работе в детских учреждениях, на предприятиях общественного питания допускаются лица, получившие полноценный курс специфического лечения по поводу сифилиса, после регресса клинических симптомов заболевания (при наличии манифестной формы сифилиса).
Дети, получающие специфическое лечение по поводу сифилиса, могут посещать детское учреждение после исчезновения клинических проявлений и завершения курса специфического лечения.
Пациенты с положительными результатами НТТ могут быть сняты с учета при соблюдении следующих условий: 1) проведено полноценное специфическое и дополнительноелечение; 2) клинико-серологический контроль не менее 5 лет; 3) нормальные показатели ЦСЖ перед снятием с учета; 4) отсутствие специфической клинической патологии по консультациям специалистов (невролога, офтальмолога, оториноларинголога, терапевта/педиатра); 5) нет признаков кардиоваскулярного сифилиса при ультразвуковом исследовании сердца и аорты.
Фармакотерапия
Цели лечения
Специфическое лечение проводят с целью этиологического излечения пациента путем создания трепонемоцидной концентрации антимикробного препарата в крови и тканях, а при нейросифилисе — в ЦСЖ.
Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом и тесном бытовом контакте с больными ранними формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 мес.
Профилактическое лечение проводят с целью предупреждения врожденного сифилиса:
- беременным женщинам, лечившимся по поводу сифилиса до беременности, но у которых в серологических НТТ сохраняется позитивность;
- беременным, которым специфическое лечение сифилиса проводилось во время беременности;
- новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченой либо неадекватно леченной во время беременности матери (специфическое лечение начато после 32-й недели беременности, нарушение или изменение утвержденных схем лечения);
- новорожденным, матери которых, при наличии показаний во время беременности, не получили профилактического лечения.
Пробное лечение (лечение ex juvantibus) в объеме специфического проводят при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы и опорно-двигательного аппарата, когда диагноз не представляется возможным подтвердить убедительными серологическими и клиническими данными.
Общие замечания по терапии
Антибактериальными препаратами, рекомендованными для лечения сифилиса, являются:
- пенициллины:
- дюрантные: бензатина бензилпенициллин (Бициллин-1♠), комбинированные: бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаина (Бициллин-5♠);
- средней дюрантности: бензилпенициллин (Бензилпенициллина новокаиновая соль♠);
- водорастворимый: бензилпенициллин (Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая♠U);
- полусинтетические: ампициллин (Ампициллина натриевая соль-Виал♠), оксациллин (Оксациллина натриевая соль♠);
- тетрациклины: доксициклин;
- макролиды: эритромицин;
- цефалоспорины: цефтриаксон.
Препаратом выбора для лечения сифилиса является бензилпенициллин.
Лечение больных висцеральным сифилисом рекомендовано проводить в условиях стационара — дерматовенерологического или терапевтического/
кардиологического с учетом тяжести поражения. Лечение проводится дерматовенерологом, назначающим специфическое лечение, совместно с терапевтом/ кардиологом, рекомендующим сопутствующую и симптоматическую терапию.
Лечение пациентов с клинически манифестными формами нейросифилиса проводится в условиях неврологического/психиатрического стационара в связи с необходимостью активного участия невролога/психиатра в лечении и наблюдении пациента, тяжестью его состояния и вероятностью усугубления или появления неврологической симптоматики на фоне антибактериальной терапии. Специфическое лечение назначается дерматовенерологом.
Пациенты с асимптомными формами нейросифилиса могут получать в полном объеме медицинскую помощь в условиях дерматовенерологического стационара. Вопрос о подготовительной и симптоматической терапии решается совместно дерматовенерологом, невропатологом, психиатром и, при необходимости, офтальмологом.
Показания к госпитализации:
- подозрение на наличие или установленный диагноз нейросифилиса;
- подозрение на наличие или установленный диагноз кардиоваскулярного сифилиса и других висцеральных поражений;
- сифилитическое поражение опорно-двигательного аппарата;
- поздний скрытый и неуточненный сифилис;
- третичный сифилис;
- сифилис у беременных;
- врожденный и приобретенный сифилис у детей;
- все формы заболевания, подлежащие лечению с использованием водорастворимого пенициллина;
- указание в анамнезе на непереносимость антибактериальных препаратов;
- сопутствующая ВИЧ-инфекция;
- работники эпидемиологически значимых профессий (перечисленных в Приказе Минздравсоцразвития РФ № 302н от 12 апреля 2011 г.), которые могут быть источниками распространения сифилиса в связи с особенностями производства или выполняемой ими работы (услуги);
- все формы заболевания при отсутствии на территории проживания больного возможности оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи;
- лица без определенного места жительства.
Препарат выбора | Особенности применения |
1. Превентивное лечение |
Бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаина (Бициллин5♠) (В) | 1 500 000 ЕД 2 раза в неделю внутримышечно, на курс 2 инъекции |
Бензилпенициллин (Бензилпенициллина новокаиновая соль♠) (С) | 600 000 ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 7 дней. Предпочтительным является однократное введение дюрантного пенициллина (бензатина бензилпенициллин): неудач лечения не описано, в то же время он обладает наибольшей комплаентностью |
Бензатина бензилпенициллин (Бициллин-1♠) (А) | 2 400 000 ЕД внутримышечно однократно (препарат вводится по 1 200 000 ЕД в каждую большую ягодичную мышцу, разводится 1% раствором лидокаина) |
2. Лечение больных первичным сифилисом |
Бензатина бензилпенициллин (Бициллин-1♠) (А) | 2 400 000 ЕД 1 раз в 5 дней внутримышечно, на курс 3 инъекции |
Бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаина (Бициллин-5♠) (В) | 1 500 000 ЕД 2 раза в неделю внутримышечно, на курс 5 инъекций |
Бензилпенициллин (Бензилпенициллина новокаиновая соль♠) (С) | 600 000 ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 14 дней |
Бензилпенициллин (Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая♠U) (В) | 1 000 000 ЕД каждые 4 ч (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 14 дней. Препарат выбора — дюрантный пенициллин (бензатина бензилпенициллин) как наиболее удобный в применении. Препараты средней дюрантности или водорастворимый пенициллин используют при необходимости лечения больного в стационаре (при осложненном течении заболевания, соматически отягощенных больных и др.) |
3. Лечение больных вторичным и ранним скрытым сифилисом |
Бензилпенициллин (Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая♠U) (В) | 1 000 000 ЕД каждые 4 ч (6 раз в сутки) внутримышечно в те- чение 28 дней |
Бензилпенициллин (Бензилпенициллина новокаиновая соль♠) (С) | 600 000 ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 дней |
Бензатина бензилпенициллин (Бициллин-1♠) (А) | 2 400 000 ЕД 1 раз в 5 дней внутримышечно, на курс 6 инъекций (для вторичного сифилиса); для раннего скрытого сифилиса — не рекомендуется. У больных с давностью заболевания более 6 мес рекомендуется использовать бензилпенициллин (Бензилпенициллина новокаиновую соль♠) или бензилпенициллин (Бензилпенициллина натриевую соль кристаллическую♠U) |
4. Лечение больных третичным, скрытым поздним и скрытым неуточненным сифилисом |
Бензилпенициллин (Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая♠U) (В) | 1 000 000 ЕД каждые 4 ч (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 дней, через 2 нед — второй курс лечения бензилпенициллином (Бензилпенициллина натриевой солью кристаллической♠U) в аналогичных дозах в течение 14 дней либо одним из препаратов средней дюрантности [бензилпенициллин (Бензилпенициллина новокаиновая соль♠)] |
Бензилпенициллин (Бензилпенициллина новокаиновая соль♠) (С) | 600 000 ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 дней, через 2 нед — второй курс лечения бензилпенициллином (Бензилпенициллина новокаиновой солью♠) в аналогичной дозе в течение 14 сут |
5. Лечение больных ранним висцеральным сифилисом |
Бензилпенициллин (Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая♠U) (В) | 1 000 000 ЕД каждые 4 ч (6 раз в сутки) внутримышечно в те- чение 28 сут |
Бензилпенициллин (Бензилпенициллина новокаиновая соль♠) (С) | 600 000 ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 сут |
6. Лечение больных поздним висцеральным сифилисом |
Лечение начинают с двухнедельной подготовки антибактериальными препаратами широкого спектра действия (доксициклин, эритромицин). Затем переходят к пенициллинотерапии |
Бензилпенициллин (Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая♠U) (D) | 1 000 000 ЕД каждые 4 ч (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 дней, через 2 нед — второй курс лечения бензилпенициллином (Бензилпенициллина натриевой солью кристаллической♠U) в аналогичной дозе в течение 14 дней |
Бензилпенициллин (Бензилпенициллина новокаиновая соль♠) (D) | 600 000 ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 дней, через 2 нед — второй курс лечения бензилпенициллином (Бензилпенициллина новокаиновой солью♠) в аналогичной дозе в течение 14 дней |
7. Лечение больных ранним нейросифилисом |
Бензилпенициллин (Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая♠U) (D) | 12 000 000 ЕД 2 раза в сутки внутривенно капельно в течение 20 дней. Разовую дозу препарата разводят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно в течение 1,5–2 ч. Растворы используют сразу после приготовления. По окончании курса внутривенных инъекций — 1 инъекция бензатина бензилпенициллина (Бициллина-1♠) в дозе 2 400 000 ЕД |
Бензилпенициллин (Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая♠U) (D) | 4 000 000 ЕД 6 раз в сутки внутривенно струйно для предотвращения реакции обострения (в виде появления или усугубления неврологической симптоматики) в первые 3 дня пенициллинотерапии рекомендовано принимать преднизолон в снижающейся суточной дозе 90–60–30 мг (однократно утром) |
8. Лечение больных поздним нейросифилисом |
Бензилпенициллин (Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая♠U) (D) | 12 000 000 ЕД 2 раза в сутки внутривенно капельно в течение 20 дней. По окончании 20-дневного курса внутривенных инъекций — 1 инъекция бензатина бензилпенициллина (Бициллина-1♠) в дозе 2 400 000 ЕД. Через 2 нед после инъекции бензатина бензилпенициллина (Бициллина-1♠) проводят второй курс лечения по аналогичной схеме |
Бензилпенициллин (Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая♠U) (D) | 4 000 000 ЕД 6 раз в сутки внутривенно струйно в течение 20 дней. По окончании 20-дневного курса внутривенных инъекций — 1 инъекция бензатина бензилпенициллина (Бициллина-1♠) в дозе 2 400 000 ЕД 1 раз в 5 дней. Через 2 нед после инъекции бензатина бензилпенициллина (Бициллина-1♠) проводят второй курс лечения по аналогичной схеме. У больных прогрессирующим параличом для предотвращения обострения психотической симптоматики на фоне специфического лечения в начале терапии показано использование преднизолона в указанных выше дозах. |
| При гуммах головного и спинного мозга рекомендовано применение преднизолона параллельно с пенициллинотерапией в течение всего первого курса лечения; использование преднизолона может на несколько дней предшествовать началу антибактериальной терапии, что способствует регрессу клинических симптомов заболевания |
9. Ожидаемые побочные эффекты и осложнения противосифилитической терапии |
Пациентов следует предупредить о возможной реакции организма на лечение. В медицинских организациях, где проводится терапия, должны быть средства для оказания неотложной помощи |
Реакция обострения (Яриша–Герксгеймера) | Реакция обострения наблюдается у 30% больных ранним сифилисом. У большинства пациентов клинические проявления реакции обострения начинаются через 2–4 ч после первого введения антибактериального препарата, достигают максимальной выраженности через 5–7 ч, в течение 12–24 ч состояние нормализуется. Основными клиническими симптомами являются озноб и резкое повышение температуры тела (до 39 °С, иногда выше). Другими симптомами реакции являются общее недомогание, головная боль, тошнота, боль в мышцах, суставах, тахикардия, учащение дыхания, снижение артериального давления, лейкоцитоз. При вторичном сифилисе розеолезные и папулезные высыпания становятся более многочисленными, яркими, отечными, иногда элементы сливаются за счет обилия (так называемая местная реакция обострения). В некоторых случаях на фоне реакции обострения вторичные сифилиды впервые появляются на местах, где их не было до начала лечения. Изредка у больных могут развиться психоз, инсульт, судорожный синдром, печеночная недостаточность. Быстро проходящая реакция обострения обычно не требует никакого специального лечения. Однако развития выраженной реакции обострения следует избегать: • при лечении беременных, так как она может спровоцировать преждевременные роды, токсические нарушения у плода и мертворождение; • у больных нейросифилисом, так как реакция обострения может спровоцировать прогредиентное развитие неврологической симптоматики; • у больных с поражением органа зрения; • у больных висцеральным сифилисом, особенно сифилитическим мезаортитом. Высокая лихорадка и выраженный интоксикационный синдром могут представлять опасность у больных с хронической патологией сердечно-сосудистой системы, тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии де компенсации. Чтобы избежать реакции обострения, рекомендуется в первые 3 дня пенициллинотерапии назначать перорально или внутримышечно преднизолон 60–90 мг в сутки (однократно утром) или в снижающейся дозировке — 75–50–25 мг в сутки |
Реакция на внутримышечное введение пролонгированных препаратов пенициллина (синдром Хайна) | Может возникнуть после любой инъекции препарата. Характеризуется головокружением, шумом в ушах, страхом смерти, бледностью, парестезиями, нарушением зрения, повышенным артериальным давлением, могут быть кратковременная потеря сознания, галлюцинации или судороги сразу после инъекции. Длится в пределах 20 мин. Симптомы могут быть выражены в разной степени — от легкой до тяжелой. Реакцию дифференцируют с анафилактическим шоком, при котором наблюдается резкое снижение артериального давления. Лечение: 1) полный покой, тишина, горизонтальное положение тела пациента; 2) преднизолон 60–90 мг или дексаметазон 4–8 мг внутривенно или внутримышечно; 3) хлоропирамин (Супрастин♠) или дифенгидрамин (Димедрол♠) 1 мл 1% раствора внутримышечно; 4) при повышенном артериальном давлении — папаверин 2 мл 2% раствора и бендазол (Дибазол♠) 2 мл 1% раствор внутримышечно. При необходимости показаны консультация психиатра и использование седативных и антипсихотических средств |
Синдром Николау — симптомокомплекс осложнений после внутриартериального введения дюрантных препаратов пенициллина или других препаратов с кристаллической структурой | Характеризуется внезапной ишемией на месте инъекции, развитием болезненных синюшных неравномерных пятен (ливедо) с последующим образованием пузырей и некрозом кожи, в отдельных случаях развивается вялый паралич конечности, в артерию которой был введен препарат, в редких случаях — поперечный паралич. В качестве отдаленных осложнений наблюдаются макрогематурия и кровавый стул. В крови — лейкоцитоз. До настоящего времени случаи отмечены только в детской практике |
Нейротоксичность | Судороги (чаще у детей) при применении высоких доз пенициллина, особенно при почечной недостаточности |
Нарушения электролитного баланса | У пациентов с сердечной недостаточностью при введении больших доз бензилпенициллина (Бензилпенициллина натриевой соли♠) возможно усиление отеков (1 000 000 ЕД препарата содержит 2,0 ммоль натрия) |
Аллергические реакции | Токсикодермия, крапивница, отек Квинке, головная боль, лихорадка, боли в суставах, эозинофилия и другие при введении пенициллина возникают у от 5 до 10% больных. Наиболее опасным осложнением является анафилактический шок, дающий до 10% летальности |
Анафилактический шок | Характеризуется страхом наступающей смерти, чувством жара во всем теле, потерей сознания, бледностью кожи, холодным липким потом, заостренными чертами лица, частым поверхностным дыханием, нитевидным пульсом, низким артериальным давлением. Лечение: 1) эпинефрин (Адреналин♠) 0,5 мл 0,1% раствор ввести в место инъекции препарата; 2) эпинефрин (Адреналин♠) 0,5 мл 0,1% раствор внутривенно или внутримышечно; 3) преднизолон 60–90 мг или дексаметазон 4–8 мг внутривенно или внутримышечно; 4) хлоропирамин (Супрастин♠) или дифенгидрамин (Димедрол♠) 1 мл 1% раствор внутримышечно; 5) кальция глюконат 10 мл 10% раствор внутримышечно, при затруднении дыхания — эуфиллин 10 мл 2,4% раствор внутривенно медленно. |
| Противопоказания к назначению препаратов группы пенициллина: непереносимость бензилпенициллина, его пролонгированных препаратов и полусинтетических производных; пролонгированные препараты пенициллина следует назначать с осторожностью больным тяжелой формой гипертонической болезни, перенесшим в прошлом инфаркт миокарда, заболевании желез внутренней секреции, острых желудочнокишечных заболеваниях, активном туберкулезе, заболеваниях кроветворной системы |
10. Лечение беременных |
В настоящее время в связи с наличием эффективных и краткосрочных методов лечения выявление сифилиса не является медицинским показанием для прерывания беременности. Решение о сохранении или прерывании беременности принимает женщина. Роль врача состоит в проведении своевременного адекватного лечения (должно быть начато до 32-й недели беременности и проведено препаратами пенициллина средней дюрантности, натриевой солью пенициллина, полусинтетическими пенициллинами или цефтриаксоном) и оказании психологической поддержки беременной. Специфическое лечение беременных, вне зависимости от сроков гестации, проводят бензилпенициллином (Бензилпенициллина натриевой солью кристаллической♠U) или препаратами «средней» дюрантности [бензилпенициллин (Бензилпенициллина новокаиновая соль♠)] так же, как лечение небеременных, по одной из предлагаемых в настоящих рекомендациях методик в соответствии с установленным диагнозом. Профилактическое лечение проводится начиная с 20-й недели беременности, но при поздно начатом специфическом лечении — непосредственно вслед за ним. Препараты, разовые дозы и кратность введения соответствуют таковым при специфическом лечении. Длительность профилактической терапии составляет 10 дней, а если имеются сведения о неполноценности проведенного специфического лечения, то профилактическое лечение должно продолжаться 20 дней (как дополнительное). При установлении беременной диагноза «поздний сифилис» или «сифилис неуточненный», как ранний или поздний второй курс специфического лечения, который, как правило, проводят в сроки 20 и более недель беременности, следует считать за профилактическое лечение. В случаях проведения в полном объеме адекватного специфического и профилактического лечения родоразрешение может происходить в роддоме общего профиля на общих основаниях. Ребенок, родившийся без признаков врожденного сифилиса от женщины, получившей полноценную специфическую и профилактическую терапию, в лечении не нуждается. Профилактическое лечение проводится: беременным, лечившимся по поводу сифилиса по беременности, но у которых в НТТ сохраняется позитивность; беременным, которым специфическое лечение проводилось во время беременности |
11. Лечение детей |
Бензилпенициллин (Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая♠U) (D) | Детям в возрасте до 1 мес — 100 000 ЕД/кг в сутки, разделенные на 4 инъекции (каждые 6 ч), внутримышечно; детям в возрасте от 1 до 6 мес — 100 000 ЕД/кг в сутки, разделенные на 6 инъекций (каждые 4 ч), внутримышечно; детям в возрасте старше 6 мес — 75 000 ЕД/кг в сутки внутримышечно; детям в возрасте старше 1 года — 50 000 ЕД/кг в сутки внутримышечно: • в течение 20 дней при скрытом раннем врожденном сифилисе; • в течение 28 дней — при манифестном раннем врожденном сифилисе, в том числе при поражении центральной • нервной системы, подтвержденном положительными серологическими реакциями ликвора. В случае отказа матери от проведения люмбальной пункции ребенку курс лечения также должен составлять 28 дней |
Бензилпенициллин (Бензилпенициллина новокаиновая соль♠) (D) | 50 000 ЕД/кг в сутки, разделенные на 2 инъекции (каждые 12 ч), внутримышечно: • в течение 20 дней при скрытом раннем врожденном сифилисе; • в течение 28 дней — при манифестном раннем врожденном сифилисе |
Цефтриаксон (D) | При указании на наличие аллергической реакции на пенициллин детям первых 2 мес жизни назначают в дозе 50 мг на кг массы тела в сутки в 2 введения, детям от двух месяцев до 2 лет — в дозе 80 мг на 1 кг массы тела в сутки в 2 введения. Продолжительность лечения при скрытом раннем врожденном сифилисе — 20 дней, при манифестном раннем врожденном сифилисе, в том числе с поражением центральной нервной системы, — 28 дней |
Ампициллин (Ампициллина натриевая соль-Виал♠) | 100 000 ЕД/кг 2 раза в сутки с 1-го по 8-й дни жизни, 3 раза в сутки — с 9-го по 30-й дни жизни, 4 раза в сутки — после 1 мес жизни. При скрытых формах раннего врожденного сифилиса продолжительность лечения 20 дней, при манифестных, в том числе с поражением центральной нервной системы, — 28 дней |
12. Специфическое лечение детей, больных поздним врожденным сифилисом |
Бензилпенициллин (Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая♠U) (D) | 50 000 ЕД/кг в сутки, разделенные на 6 инъекций (каждые 4 ч), внутримышечно в течение 28 дней; через 2 нед — второй курс лечения бензилпенициллином (Бензилпенициллина натриевой солью кристаллической♠U) в аналогичной дозе в течение 14 дней |
Бензилпенициллин (Бензилпенициллина новокаиновая соль♠) (D) | 50 000 ЕД/кг в сутки, разделенные на 2 инъекции (каждые 12 ч), внутримышечно в течение 28 дней; через 2 нед — второй курс лечения бензилпенициллином (Бензилпенициллина новокаиновой солью♠) в аналогичной дозе в течение 14 дней |
Цефтриаксон (D) | При указании на наличие аллергических реакций на пенициллин у детей с поздним врожденным сифилисом, детям в возрасте от 2 до 12 лет назначают в дозе 80 мг/кг в сутки в два введения, детям в возрасте старше 12 лет — в дозе 1–2 г в сутки. При манифестном или скрытом позднем врожденном сифилисе продолжительность первого курса лечения — 28 дней; через 2 нед проводят второй курс лечения цефтриаксоном в аналогичной дозе в течение 14 дней |
13. Специфическое лечение приобретенного сифилиса у детей проводится по методике лечения взрослых в соответствии с диагнозом исходя из возрастных доз антибактериальных препаратов с учетом того, что отечественные бициллины противопоказаны детям в возрасте до 2 лет, а тетрациклины — детям в возрасте до 8 лет |
Расчет препаратов пенициллина для лечения детей проводится в соответствии с массой тела ребенка: в возрасте до 6 мес натриевую соль пенициллина применяют из расчета 100 000 ЕД/кг в сутки, в возрасте старше 6 мес — из расчета 75 000 ЕД/кг в сутки и в возрасте старше 1 года — из расчета 50 000 ЕД/кг в сутки. Суточную дозу бензилпенициллина (Бензилпенициллина новокаиновой соли♠) и разовую дозу дюрантных препаратов применяют из расчета 50 000 ЕД/кг. Суточная доза делится на 6 равных разовых доз для водорастворимого пенициллина и на две дозы для новокаиновой его соли. С учетом анатомо-физиологических особенностей мочевыделительной системы у новорожденных и детей первого месяца жизни допустимо уменьшение кратности введения пенициллина до 4 раз в сутки. Во избежание токсической реакции вследствие массовой гибели бледных трепонем после первых введений пенициллина (реакция обострения Герксгеймера–Яриша– Лукашевича) в первые сутки лечения разовая доза пенициллина не должна превышать 5000 ЕД на инъекцию. После каждой инъекции в первые сутки необходима контрольная термометрия и наблюдение за соматическим состоянием ребенка. Превентивное лечение показано всем детям до 3 лет. Для детей старшего возраста вопрос о лечении решается индивидуально с учетом фор мы сифилиса у контактного взрослого, локализации высыпаний, степени контакта ребенка с больным. Проводится по методике превентивного лечения взрослых, исходя из возрастных доз антибактериальных препаратов |
14. Профилактическое лечение детей (D) |
Профилактическое лечение показано новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченой либо неадекватно леченной во время беременности матери (специфическое лечение начато после 32-й недели беременности с нарушением или изменением утвержденных схем лечения), а также новорожденным, мать которых при наличии показаний во время беременности не получила профилактического лечения. Препараты, разовые дозы и кратность введения соответствуют таковым при специфическом лечении. Длительность терапии новорожденных, мать которых при наличии показаний во время беременности не получила профилактического лечения или получила неадекватное лечение, составляет 10–14 сут, новорожденных, родившихся без проявлений сифилиса, от нелеченой матери — 20–28 сут. Детям, родившимся от матерей, получивших адекватное специфическое лечение до наступления беременности и профилактическое лечение в период беременности, у которых к моменту родов сохраняются позитивные НТТ со стойко низкими титрами (РМП <1:2, РПР <1:4), профилактическое лечение не показано, если НТТ у ребенка отрицательны либо их титры не превышают титров НТТ у матери. Адекватным лечением матери следует считать документально подтвержденную терапию, проведенную в медицинском учреждении в соответствии с клинической формой и продолжительностью сифилиса, со строгим соблюдением разовых и курсовых дозировок и кратности введения антибактериальных препаратов |
15. Лечение сифилиса при указании на непереносимость препаратов пенициллина |
Цефтриаксон (C) | Для превентивного лечения — 1,0 г 1 раз в сутки внутримышечно ежедневно в течение 5 дней |
Для лечения первичного сифилиса — 1,0 г 1 раз в сутки внутримышечно в течение 14 дней Для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса — 1,0 г 1 раз в сутки внутримышечно в течение 28 дней |
Для лечения позднего скрытого, неуточненного и третичного сифилиса — 1,0 г 1 раз в сутки внутримышечно в течение 28 дней и через 2 нед, второй курс препарата в аналогичной дозе в течение 14 дней |
Для лечения раннего нейросифилиса — 2,0 г 1 раз в сутки внутримышечно в течение 20 дней, в тяжелых случаях (сифилитический менингоэнцефалит, острый генерализованный менингит) возможно внутривенное применение препарата и увеличение суточной дозы до 4 г |
Для лечения позднего нейросифилиса проводят два курса лечения по аналогичной схеме с интервалом между курсами 2 нед |
Схемы лечения сифилиса цефтриаксоном разрабатывались на основании изучения фармакокинетики оригинального цефтриаксона. Исследований по изучению эффективности большинства генерических препаратов цефтриаксона не проводилось. Данные по эквивалентности (фармацевтической, фармакокинетической, терапевтической) генерических препаратов цефтриаксона и оригинального препарата, без исследования которой неприемлемо заменять одно ЛС другим, отсутствуют |
Доксициклин (С) | 0,1 г 2 раза в сутки перорально в течение 10 сут для превентивного лечения; 0,1 г 2 раза в сутки перорально в течение 20 дней — для лечения первичного сифилиса; 0,1 г 2 раза в сутки перорально в течение 28 дней — для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса |
Эритромицин (D) | 0,5 г 4 раза в сутки перорально в течение 10 дней для превентивного лечения; 0,5 г 4 раза в сутки перорально в течение 20 дней для лечения первичного сифилиса; 0,5 г 4 раза в сутки перорально в течение 28 дней для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса |
Оксациллин (Оксациллина натриевая соль♠) или ампициллин (Ампициллина натриевая соль-Виал♠) (D) | 1 000 000 ЕД 4 раза в сутки (каждые 6 ч) внутримышечно в те- чение 10 дней для превентивного лечения; 1 000 000 ЕД 4 раза в сутки (каждые 6 ч) внутримышечно в течение 20 сут — для лечения первичного сифилиса; 1 000 000 ЕД 4 раза в сутки (каждые 6 ч) внутримышечно в течение 28 дней для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса |
Для беременных с непереносимостью пенициллина (в том числе полусинтетического) и цефтриаксона в связи с противопоказанием к препаратам тетрациклинового ряда рекомендуется назначение эритромицина. Однако ребенка после рождения необходимо пролечить пенициллином, поскольку эритромицин не проникает через плаценту |
16. Принципы лечения больных сифилисом с сопутствующими ИППП |
При выявлении у больного сифилисом урогенитальных инфекций их лечение проводят параллельно с лечением сифилиса. Лечение больных сифилисом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией осуществляется в соответствии с алгоритмами и методиками, которые приняты для ВИЧ-инфицированных пациентов (D). При выявлении у больного антител к ВИЧ он направляется для дальнейшего обследования, лечения и постоянного наблюдения в региональный центр по профилактике и борьбе со СПИДом с соответствующими рекомендациями по лечению сифилиса. Предпочтительным является использование препаратов средней дюрантности и бензилпенициллина (Бензилпенициллина натриевой соли♠). Доказана эффективность цефтриаксона, вводимого в/в в дозе 1–2 г/сут в течение 10–14 дней для лечения нейросифилиса у ВИЧ-инфицированных с непереносимостью пенициллина. В связи с высоким риском раннего вовлечения в патологический процесс нервной системы всем ВИЧ-инфицированным больным сифилисом рекомендовано проводить исследование ЦСЖ |
Требования к результатам лечения сифилиса (серологические критерии эффективности терапии сифилиса)
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
Диагноз | Количество дней |
Первичный сифилис половых органов | 12–14 |
Первичный сифилис анальной области | 12–14 |
Первичный сифилис других локализаций | 12–14 |
Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек | 18–21 |
Другие формы вторичного сифилиса | 28–30 |
Ранний сифилис скрытый | 28–30 |
Сифилис сердечно-сосудистой системы | 28–30 |
Нейросифилис с симптомами | 38–40 |
Поздний сифилис скрытый | 32–35 |
Поздний сифилис неуточненный | 28–30 |
Критерии выздоровления
Клинико-лабораторная ремиссия со снижением титра РМП/РПР.
Организация медицинской помощи
На каждого выявленного больного заполняется экстренное извещение (форма 089/у).
Рекомендуется амбулаторное лечение, за исключением лечения беременных женщин и детей (см. Показания к госпитализации).
Рекомендации по коррекции образа жизни в период заболевания
- При подозрении на наличие ИППП необходимо немедленно обратиться к врачу-специалисту, недопустимо заниматься самолечением.
- Принимать ЛС строго в соответствии с назначениями лечащего врача.
- Привлечь к обследованию и лечению всех половых партнеров.
- В период лечения и диспансерного наблюдения строго запрещены незащищенные половые контакты.
- Рекомендуется половое воздержание либо резкое ограничение половой жизни до получения отрицательных результатов исследования (НТТ).
- Строго соблюдать правила личной гигиены.
- Запрещается прием алкоголя во время лечения.
- Рекомендована диета с повышенным содержанием белка, витаминов и повышенным потреблением жидкости.
- Рекомендуется лечебно-охранительный режим, ограничение трудовой активности, физических нагрузок.
- По завершении лечения необходимо явиться на повторный прием к врачу.
Приверженность терапии
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.