L02 Фурункул.
| Критерий диагностики | Комментарий |
| 1. Анамнез | |
| 2. Оценка клинических данных | |
| 3. Импетиго стрептококковое | Импетиго стрептококковое наблюдается у детей разных возрастных групп. Является высококонтагиозным заболеванием. Характеризуется образованием фликтен с серозным или серозно-гнойным содержимым. В результате вскрытия пузырей образуются эрозии. Гнойное содержимое ссыхается с образованием желтоватых корок, отпадающих через 3–4 сут. Рубцов и атрофии не образуется. Преимущественная локализация заболевания — кожа лица (область вокруг носа, рта) |
| 4. Буллезное импетиго | Буллезное импетиго характеризуется пузырными высыпаниями, наполненными серозно-гнойным содержимым и окруженными розовым венчиком. После вскрытия пузырей образуются эрозии, покрытые тонкими листовидными корочками. Преимущественная локализация заболевания — нижние конечности, тыл кистей |
| 5. Щелевое импетиго (заеда) | Характеризуется наличием фликтен, быстро вскрывающихся с образованием неглубоких щелевидных линейных трещин и эрозий и мацерированным эпидермисом по периферии. Локализуется в углах рта, области наружных углов глазных щелей, основании крыльев носа. |
| 6. Паронихия (поверхностный панариций) | Представляет собой фликтену на воспаленном основании, локализующуюся вокруг ногтевой пластинки. |
| 7. Папуло-эрозивная стрептодермия | Наблюдается у детей грудного возраста. Локализуется на коже ягодиц, задней и внутренней поверхности бедер, в области промежности, мошонки. Характеризуется наличием плотных папул синюшно-красного цвета, окруженных островоспалительным венчиком. На поверхности папул образуются фликтены, которые быстро вскрываются с образованием эрозий и корочек |
| 8. Интертригинозная стрептодермия | Локализуется на соприкасающихся поверхностях крупных складок: паховых, подмышечных, шейной, ягодичной областей, за ушными раковинами. Характеризуется наличием фликтен, быстро вскрывающихся с образованием мокнущих эрозий с резкими фестончатыми границами и пиококковыми отсевами по периферии. Данная форма стрептодермии часто встречается у детей с избыточной массой тела, сахарным диабетом, повышенной потливостью |
| 9. Синдром стрептококкового токсического шока | Характеризуется острым развитием шока и мультисистемной органной недостаточностью. Возбудителем заболевания является Streptococcus pyogenes группы А 3, 12 и 28 типов штамма М1, которые продуцируют стрептококковые экзотоксины А и В (SPE-A, SPE-B). Заболевание может развиваться у здоровых людей, чаще в месте травм кожи, которые являются входными воротами для инфекции. Факторами риска развития заболевания являются сахарный диабет, заболевания периферических сосудов. У пациента быстро развивается гипотензивный шок с почечной недостаточностью. Инфекция мягких тканей развивается у 80% больных и в большинстве случаев (у 70% больных) протекает по типу тяжелых подкожных инфекций (некротический фасциит, миозит). Везикулы и пузыри на поверхности воспалительного очага появляются позднее, у 5–7% больных, и являются неблагоприятным прогностическим признаком. У пациентов без инфекции мягких тканей наблюдаются очаги фокальной инфекции: остеомиелит, миозит, пневмония, перитонит, миокардит. Ранними признаками STSS могут быть гиперемия конъюнктивы и слизистой оболочки ротоглотки, малиновый язык. Другие кожные признаки включают петехиальные, пятнисто-папулезные и диффузные скарлатиноподобные высыпания. Высыпания могут появляться как в начале болезни, так и через 1–2 нед после окончания болезни (у 20–30% пациентов), одновременно с десквамацией. Летальность достигает 30% |
| 10. Стрептодермия острая диффузная | Острое диффузное поражение кожи. Чаще встречается у взрослых лиц. Характеризуется наличием фликтен, склонных к периферическому росту и слиянию с образованием больших поверхностных эрозий, окаймленных венчиком отслоившегося рогового слоя эпидермиса с фестончатыми очертаниями. Отмечаются выраженный отек, гиперемия, обильное мокнутие, серозные корки. Процесс локализуется в основном на нижних конечностях, а также вокруг инфицированных ран, свищей, ожогов |
| 11. Эктима (стрептодермия язвенная) | Глубокое поражение тканей с изъязвлением на ограниченном участке. Возбудителем является Streptococcus pyogenes. Развитие заболевания начинается с появления фликтены с гнойным содержимым, которое в течение нескольких дней ссыхается в корку. Под коркой выявляется глубокая язва с отечными воспаленными мягкими краями и дном. Дно покрыто некротическим гнойно-слизистым налетом. В течение 2–4 нед язва рубцуется. Процесс локализуется чаще всего на коже нижних конечностей. Факторами риска служат хронические заболевания, зудящие дерматозы |
| 12. Импетиго стрептостафилококковое | Проявляется фликтенами, располагающимися на эритематозном фоне. Содержимое фликтен ссыхается с образованием рыхлых корок медово-желтого цвета. Отмечается рост элементов по периферии. Высыпания обычно диссеминированные, захватывают обширные участки кожного покрова. Длительность существования одного элемента импетиго в среднем составляет 7 дней. Заболевание высококонтагиозно. Стрептостафилококковое импетиго нередко осложняет зудящие кожные заболевания (экзема, чесотка, атопический дерматит и др.) |
По показаниям назначаются консультации других специалистов: терапевта, эндокринолога.
| Пиодермии | Дифференциальная диагностика |
| Токсический эпидермальный некролиз Лайелла | Обусловлен главным образом лекарственными препаратами. Первые признаки заболевания появляются через несколько часов или через 2–3 дня после приема ЛС. Общее состояние больного крайне тяжелое. Кожные высыпания аналогичны таковым при многоформной эритеме. На воспаленном фоне и на видимо здоровой коже появляются признаки отслойки эпидермиса (симптом «смоченного белья»), в дальнейшем появляются пузыри с дряблой покрышкой, эпидермис отторгается с образованием обширных болезненных эрозий (чаще в виде перчаток и носков), кожа приобретает вид ошпаренной кипятком. Симптом Никольского резко положительный. Периоральная десквамация эпидермиса отсутствует. Летальный исход отмечается в 20–30% случаев |
| Болезнь Кавасаки | Острый слизисто-кожный синдром с поражением лимфатических узлов и коронарных артерий. Болеют чаще всего новорожденные и дети в возрасте до 5 лет. Заболевание характеризуется наличием лихорадки, продолжающейся 5 дней и более, гиперемией конъюнктивы, эритемой, сухостью, трещинами, корками на губах, покраснением слизистой оболочки полости рта и глотки, острым воспалением шейных лимфоузлов. Полиморфная сыпь — кореподобная, по типу многоформной эритемы, пятнисто-папулезная, уртикарная — наблюдается у 85–90% больных, локализуется на туловище и конечностях. Спустя 2–5 дней после начала заболевания появляются эритема и отечность на ладонях и подошвах с последующей десквамацией эпидермиса концевых фаланг. Характерны сосудистые аневризмы, тромбоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка, СОЭ |
| Скарлатина | Инфекционное заболевание, вызванное Streptococcus pyogenes. Чаще всего встречается у детей в возрасте от 4 до 8 лет. Сыпь возникает на 1–4-е сутки после начала лихорадки и симптомов фарингита. На коже лица, затем на шее и туловище появляются красные пятнистые высыпания, носогубный треугольник бледный, ладони и стопы не поражаются. В кожных складках — петехии. Через неделю от начала заболевания появляется мелкопластинчатое шелушение кожных покровов |
| Заболевания, связанные с действием токсинов продуцируемых штаммов стафилококка и стрептококка (эпидемическая пузырчатка новорожденных, дерматит эксфолиативный, синдромы стафилококковой обожженной кожи, стафилококкового токсического шока и стрептококкового токсического шока) | Сифилитическая пузырчатка — раннее проявление сифилиса у новорожденного. Характеризуется полиморфной сыпью, пузыри локализуются преимущественно в области ладоней и подошв, наряду с пустулами имеются папулы, папулезные инфильтраты. Сифилитические пустулы полусферические, имеют «напряженную» толстую покрышку, густое гнойное содержимое, в размерах почти не увеличиваются. В содержимом пустул и других сифилидах обнаруживают бледную трепонему. Отмечается наличие других симптомов врожденного сифилиса. Серологические реакции на сифилис у ребенка и матери — положительные |
| Врожденный буллезный эпидермолиз (БЭ) характеризуется появлением пузырей с серозным, серозно-геморрагическим содержимым на местах, подверженных травмам, — колени, локти, ягодицы, голени, кисти (простой БЭ) или появляющихся спонтанно (дистрофический БЭ). Пузыри появляются на невоспаленном фоне, на месте вскрывшихся пузырей образуются эрозии с серозно-геморрагическими корочками. Эрозии эпителизируются быстро без образования рубцов (простой БЭ) или характеризуются медленным заживлением с образованием гиперили атрофических рубцов (дистрофический рецессивный БЭ) |
| Многоформная эритема — острое рецидивирующее заболевание слизистых оболочек и кожи. Вызывается инфекционными агентами, лекарственными препаратами, вакцинами, наблюдается при болезнях соединительной ткани и др. Высыпания локализуются симметрично и представлены отечными синюшнокрасными пятнами с папулой или пузырьком в центре |
| Синдром Стивенса–Джонсона является тяжелой формой многоформной эритемы. Начинается остро с высокой лихорадки, артрита, артралгий, миалгий. В процесс вовлекаются кожные покровы, слизистые оболочки, внутренние органы. Высыпания на коже имеют ограниченный характер и представлены пятнистопапулезными элементами, пузырьками, пустулами, геморрагиями. На слизистой оболочке полости рта появляются пузыри, эрозии. Поражение глаз характеризуется тяжелым катаральным и гнойным конъюнктивитом с развитием пузырьков и эрозий. Течение заболевания продолжается около 6 нед. При отсутствии лечения летальный исход наступает в 5–10% случаев |
| Импетиго | Простой герпес характеризуется сгруппированными пузырьками с прозрачным, затем мутным содержимым на отечном эритематозном фоне. На месте вскрывшихся пузырьков образуются эрозии с полициклическими краями, сопровождающиеся зудом и жжением. Преимущественная локализация — губы, генитальная область. Молекулярно-биологическими методами выявляют вирус герпеса |
| Дисгидроз — высыпания на ладонях и стопах в виде пузырьков с плотной покрышкой, напоминающих саговые зерна, существуют длительно |
| Панариций | Шанкр-панариций — проявление первичного сифилиса, чаще в результате профессионального заражения у акушеров-гинекологов, хирургов. Палец имеет булавовидную форму, синюшнокрасную окраску. В основании язвы пальпируется плотный инфильтрат. Положительные специфические серологические реакции на сифилис |
| | Кандидоз ногтевых валиков чаще наблюдается у женщин и детей. Отмечается гиперемия ногтевых валиков и подушкообразное набухание, гной из-под ногтевого валика не выделяется, ногтевая пластинка буровато-коричневого цвета с поперечной полосатой исчерченностью. В отделяемом из-под ногтевых валиков обнаруживают дрожжеподобные грибы |
| Эктима | Эритема индуративная Базена — одна из форм туберкулеза кожи. Характеризуется образованием плотного, спаянного с кожей малоболезненного узла синюшно-красного цвета. Впоследствии узел регрессирует с образованием рубцовой атрофии. Иногда узлы изъязвляются в центральной части (форма Гетчинсона) и заживают с образованием рубца. Диагноз ставят по данным анамнеза, результатам туберкулиновых проб, гистологического исследования (гранулемы из эпителиоидных клеток, окруженных лимфоцитами, наличие гигантских клеток Лангханса и казеозного некроза в центре бугорка) |
| Хронические пиодермии | Туберкулез кожи колликвативный характеризуется наличием плотных безболезненных узелков, которые увеличиваются в размерах и превращаются в узел синюшного цвета, плотно спаянный с подлежащими тканями. В дальнейшем узел вскрывается с выделением гнойного содержимого. На месте узла образуется язва с мягкими краями, желтоватым налетом и грануляциями на дне. После ее заживления остаются рваные рубцы неправильной формы, покрытые сосочковидными выростами кожи. Преимущественная локализация — область шеи, реже — конечности. Туберкулиновые реакции положительные |
| Туберкулез кожи бородавчатый характеризуется безболезненными узелками красного цвета с синюшным оттенком, которые сливаются в инфильтративные элементы, на их поверхности появляются бородавчатые разрастания, покрытые роговыми массами, периферическая зона свободна от разрастаний и имеет вид красноватого ободка. Высыпания чаще располагаются на пальцах рук, тыльной и ладонной поверхностях кистей, подошвах. Туберкулиновые реакции положительные |
| Паракокцидиоидоз — глубокий, часто системный хронический микоз, характеризующийся поражением слизистых оболо- чек и внутренних органов с образованием гранулем и язв. Возбудитель — диморфный гриб Paracoccidioidis braziliensis. Отмечается поражение слизистых оболочек рта, носа, носоглотки, анальной области. Клинически воспаление представлено гранулематозно-язвенными очагами, легко изъязвляющимися подкожными инфильтратами. Характерны островоспалительные лимфангиты и лимфадениты в области носа, рта, шеи с последующим образованием свищей. Диагноз устанавливают на основании клинических данных, обнаружения возбудителя в патологическом материале |
| Споротрихоз — глубокий микоз подострого и хронического течения с поражением кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек, лимфатической системы, редко — костей и висцеральных органов. Возбудитель — Sporotrichum schenckii, аэроб, относится к гифомицетам. На месте внедрения гриба, чаще на коже верхних и нижних конечностей, возникают плотные красно-коричневые бугорки, которые спаиваются с окружающими тканями, изъязвляются и формируют споротрихозные шанкры — поверхностные язвы с неровным или папилломатозным дном и подрытыми краями. Бугорки и гуммозные узлы также располагаются по ходу лимфатических сосудов |
| Актиномикоз характеризуется появлением на шее, щеках или под нижней челюстью глубоких узлов деревянистой плотности и образованием длительно не заживающих свищей. В гнойно-кровянистом отделяемом обнаруживают друзы актиномицетов |
| Пузырчатка вегетирующая — разновидность вульгарной пузырчатки, отличается преобладанием вегетирующих элементов и доброкачественным течением. Пузыри локализуются на слизистой оболочке полости рта, в области кожных складок и вокруг естественных отверстий. При вскрытии пузырей на поверхности эрозий формируются сочные вегетации розовокрасного цвета, мягкой консистенции, покрытые серым налетом с гнойным отделяемым, зловонным запахом. В дальнейшем вегетирующие эрозии сливаются в обширные очаги, поверхность становится сухой, гиперкератотической, покрытой трещинами. Субъективно отмечаются болезненность и зуд кожи. Симптом Никольского положительный вблизи очагов |
Рекомендуется амбулаторное лечение.
| Препарат выбора | Особенности применения |
| 1. Наружная терапия |
| Антисептические препараты для наружного применения (D) | Раствор бриллиантового зеленого, спиртовой 1%, наружно на область высыпаний 2–3 раза в сутки в течение 7–14 дней |
| Фукорцин | Спиртовой раствор наружно на область высыпаний 2–3 раза в сутки в течение 7–14 дней |
| Метиленовый синий | Водный раствор 1% наружно на область высыпаний 2–3 раза в сутки в течение 7–14 дней |
| 2. Антибактериальные препараты для наружного применения |
| Неомицина сульфат (5000 МЕ/5 мг) + бацитрацин цинк (250 МЕ) | Наружно на область высыпаний 2–3 раза в сутки в течение 7–14 дней |
| Гентамицина сульфат | Мазь или крем 0,1% (D) наружно на область высыпаний 3–4 раза в сутки в течение 7–14 дней |
| Фузидовая кислота | Крем или мазь 2% (А) наружно на область высыпаний 3–4 раза в сутки в течение 7–14 дней |
| Мупироцин | Мазь 2% (А) наружно на область высыпаний 2–3 раза в сутки в течение 7–14 дней |
| 3. Глюкокортикоидные топические средства, комбинированные с антибактериальными препаратами |
| Тетрациклина гидрохлорид + триамцинолона ацетонид (В) | Аэрозоль наружно на область высыпаний 2–4 раза в сутки в течение 5–10 дней |
| Гидрокортизона ацетат + окситетрациклина гидрохлорид (В) | Мазь, аэрозоль наружно на область высыпаний 1–3 раза в сутки в течение 5–10 дней |
| Фузидовая кислота + бетаметазон, крем | Наружно на область высыпаний 2–3 раза в сутки в течение 7–14 дней |
| Фузидовая кислота + гидрокортизон, крем (В) | Наружно на область высыпаний 3 раза в сутки в течение 7–14 дней |
| 4. Системная терапия |
| Амоксициллина тригидрат | Детям в возрасте до 2 лет — 20 мг/кг массы тела в сутки перорально, детям в возрасте от 2 до 5 лет — 125 мг 3 раза в сутки перорально, детям в возрасте от 5 до 10 лет — 250 мг 3 раза в сутки перорально, детям в возрасте старше 10 лет и взрослым — 500 мг 3 раза в сутки перорально. Курс лечения — 7–10 дней |
| Амоксициллин | Детям в возрасте до 3 лет — 30 мг/кг массы тела в сутки в 2–3 приема перорально, детям в возрасте от 3 до 10 лет — 375 мг 2 раза в сутки перорально, детям в возрасте старше 10 лет и взрослым — 500–750 мг 2 раза в сутки перорально. Курс лечения 7–10 дней |
| Цефалексин (А) | Детям с массой тела менее 40 кг — 25–50 мг/кг массы тела в сутки перорально, взрослым и детям в возрасте старше 10 лет — 250 – 500 мг перорально 4 раза в сутки. Курс лечения — 7–14 дней |
| Цефазолин | Детям — 20–40 мг/кг массы тела в сутки внутримышечно или внутривенно, взрослым — 1 г в сутки внутримышечно или внутривенно. Частота введения 2–4 раза в сутки. Курс лечения — 7–10 дней |
| Цефаклор | Детям в возрасте до 6 лет — 30 мг/кг массы тела в сутки перорально в 3 приема, детям в возрасте от 6 до 10 лет — 250 мг перорально 3 раза в сутки, детям в возрасте старше 10 лет и взрослым — 500 мг перорально 3 раза в сутки. Курс лечения — 7–10 дней |
| Эритромицин | Детям в возрасте до 3 месяцев — 20–40 мг/кг массы тела в сутки, детям в возрасте от 3 мес до 18 лет — 30–50 мг/кг массы тела в сутки, взрослым — 1,0–4,0 г перорально в сутки в 4 приема. Курс лечения — 5–14 дней |
| Азитромицин | Детям — 10 мг/кг массы тела 1 раз в сутки перорально в течение 3 дней, взрослым — 500 мг перорально 1 раз в сутки течение 3 дней |
| Кларитромицин | Детям — 7,5 мг/кг массы тела в сутки перорально, взрослым — 500–1000 мг в сутки перорально. Кратность приема 2 раза в сутки. Курс лечения — 7–10 дней |
| Доксициклин | Детям в возрасте старше 12 лет и/или с массой тела менее 50 кг — 4 мг/кг массы тела 1 раз в сутки в 1-й день, 2 мг/кг массы тела 1 раз в сутки в последующие дни; детям в возрасте старше 12 лет и/или с массой тела более 50 кг и взрослым — 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10–14 дней |
| Ципрофлоксацин | 250–500 мг 2 раза в сутки перорально в течение 5–15 дней |
| Левофлоксацин (А) | 250–500 мг перорально 1–2 раза в сутки в течение 7–14 дней |
| Клиндамицин (А) | Детям — 3–6 мг на кг массы тела перорально 4 раза в сутки, взрослым — 150–450 мг перорально 4 раза в сутки; при парентеральном введении детям 15–40 мг/кг массы тела в сутки, взрослым — 0,6–2,7 г в сутки, кратность введения 3–4 раза в сутки. Курс лечения — 10 дней |
| Сульфаметоксазол + триметоприм | Детям в возрасте от 3 до 5 лет — 240 мг перорально 2 раза в сутки; детям в возрасте от 6 до 12 лет — 480 мг перорально 2 раза в сутки; взрослым и детям в возрасте старше 12 лет — 960 мг перорально 2 раза в сутки. Курс лечения от 5 до 14 дней |
| Глюкокортикоидные препараты для системного применения (при язвенной, язвенно-вегетирующей пиодермии) |
| Преднизолон | 25–30 мг в сутки внутримышечно в течение 5–7 дней с постепенным снижением дозы вплоть до отмены |
| Дексаметазона фосфат | 4 мг (1 мл) 4–6 мг в сутки внутримышечно в течение 5–7 дней с постепенным снижением дозы вплоть до отмены |
| Системные ретиноиды |
| Изотретиноин (D) | 0,5–1,0 мг/кг массы тела в сутки перорально в течение 3–4 мес |
| Иммунобиологические средства |
| Анатоксин стафилококковый | Очищенный жидкий в 1 мл 12 ± 2 ЕС стафилококкового анатоксина (D): в нарастающих дозах: 0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 0,9, 1,2 и 1 мл подкожно с интервалом 2 сут; на курс лечения — 7 инъекций. Препарат не применяют одновременно с лечением сывороточными антистафилококковыми препаратами (иммуноглобулином и плазмой) |
| Вакцина стафилококковая | Лечебная жидкая (антифагин стафилококковый), 1 мл (D): детям в возрасте от 6 мес до 7 лет — 0,1 мл подкожно ежедневно; детям в возрасте старше 7 лет начальная доза — 0,2 мл подкожно, затем ежедневно увеличивать дозу на 0,1 мл в течение 8 дней. Повторный курс лечения через 10–15 сут в случае обширных поражений кожи с рецидивами |
| Немедикаментозная терапия |
| | УВЧ-терапия — применяется при глубоких формах пиодермии. Курс лечения — 5–10 процедур |