Красный плоский лишай — воспалительное заболевание кожи и слизистых, течение которого может быть как острым, так и хроническим. Проявляется зудящими плоскими (латинское слово «planus» означает «плоский») папулами на коже и молочно-белыми высыпаниями на слизистой оболочке рта. Синоним: lichen ruber planus.
L43.3 Лишай красный плоский подострый (активный).
| Критерии диагностики | Комментарии |
| 1. Эпидемиология, этиология, анамнез |
| 1.1. Возраст, пол | 30–60 лет. Женщины болеют чаще Неизвестна. Некоторые лекарственные средства вызывают сыпь, похожую на красный плоский лишай. Начало: острое (дни) или постепенное (недели). Течение: от нескольких месяцев до нескольких лет. Жалобы: кожа зуд, нередко мучительный. Слизистые. Пораженная слизистая болезненна, особенно при изъязвлении. |
| 1.2. Этиология |
| 1.3. Анамнез |
| 1.4. Физикальное исследование | Плоские, гладкие, блестящие папулы и бляшки диаметром 1–10 мм, с четкими границами. Редко — пузыри. Толстые бляшки, нередко ги-перпигментированные. Красновато-розовый цвет, с сиреневым или фиолетовым оттенком и белесой исчерченностью (сетка Уикхема). Сетка Уикхема хорошо видна под лупой после смазывания пораженного участка вазелиновым маслом. Может развиваться послевоспалительная гиперпигментация. Форма. Многоугольная или овальная. Расположение. Папулы располагаются группами, сливаясь между собой и образуя линии (феномен Кебнера — свежие высыпания в месте травмы) и кольца либо беспорядочно расположенные обособленные элементы. Локализация. Сгибательная поверхность запястий, поясница, веки, голени (толстые ороговевающие бляшки), волосистая часть головы, головка полового члена. Слизистые оболочки: у 40–60% больных, кроме кожи, поражена слизистая оболочка ротоглотки |
| 1.5. Сетчатая форма | Белые прожилки или пятна (участки гиперкератоза), образующие кружевной рисунок на слизистой оболочке щек, губ, языка и десен. Самая частая форма поражения слизистых оболочек |
| 1.6. Гипертрофическая форма | Крупные толстые бляшки на голенях. Плотные белесые бляшки, на поверхности которых видна сетка Уикхема. На слизистой оболочке полости рта напоминает лейкоплакию и встречается на слизистой оболочке щек |
| 1.7. Фолликулярная форма | Синоним: lichen planopilaris. Ороговевающие папулы в устьях волосяных фолликулов и вокруг них. Бляшки. Элементы сыпи не сливаются между собой; пораженная область на ощупь напоминает терку. Заболевание завершается рубцовой алопецией. Сочетание фолликулярного красного плоского лишая волосистой части головы с рубцовой алопецией и классическим красным плоским лишаем кожи и слизистых оболочек известно как синдром Лассюэра–Литтла |
| 1.8. Буллезная форма | Синоним: lichen ruber planus pemphigoides. На поверхности папул и бляшек или на чистой коже появляются везикулы и пузыри. Методом прямой иммунофлюоресценции показано сходство буллезного красного плоского лишая, возникающего на чистой коже, с буллезным пемфигоидом. В сыворотке и тех, и других больных находят IgG-аутоантитела к антигенам базальной мембраны. Пузыри диаметром до нескольких сантиметров. После разрыва пузыря образуется эрозия. Наряду с пузырями на слизистой оболочке щек находят молочно-белые бляшки с сетчатым рисунком; они болезненны и нередко изъязвляются |
| 1.9. Актиническая форма | Синоним: lichen planus actinicus. Папулезные высыпания располагаются на открытых участках тела (обычно на тыльной поверхности кистей и предплечий) |
| 1.10. Эрозивно-язвенная форма | Синоним: lichen ruber planus ulcerosus. Развивается при изъязвлении классических высыпаний. Язвы, особенно на подошвах, плохо поддаются лечению, и иногда требуется трансплантация кожи |
| 1.11. Атрофическая форма | Ярко-красные бляшки, на окружающей слизистой оболочке обычно видна сетка Уикхема |
| 1.12. Эрозивно-язвенная форма | Неглубокие эрозии, покрытые фибринозными пленками, на языке и слизистой оболочке щек; ярко-красные болезненные эрозии на деснах (десквамативный гингивит). Высыпания на слизистой оболочке рта изредка озлокачествляются. Локализация. Слизистая оболочка десен, щек, языка, губ, пищевода. Половые органы. Обособленные папулы, кольца, эрозии — на половом члене (чаще всего на головке), мошонке, больших и малых половых губах и слизистой оболочке влагалища. Волосы и ногти. Волосистая часть головы. Атрофия кожи головы с рубцовой алопецией. Ногти. Разрушение ногтевого валика и ногтевого ложа; чаще всего страдают большие пальцы ног |
| Приложение 1. Лекарственные средства и химические соединения, вызывающие сыпь, похожую на красный плоский лишай |
| 2. Дифференциальный диагноз |
| 2.1. Кожа | Дискоидная красная волчанка, псориаз, розовый лишай, зудящие дерматиты, реакция «трансплантат против хозяина», поверхностная форма базальноклеточного рака, болезнь Боуэна (плоскоклеточный рак in situ). Гипертрофическая форма красного плоского лишая. Псориаз, ограниченный нейродермит, узловатая почесуха, варикозная экзема, саркома Капоши |
| 2.2. Слизистые оболочки | Лейкоплакия, кандидозный стоматит (молочница), волосатая лейкоплакия рта (у ВИЧ-инфицированных), красная волчанка, механическая травма, вторичный сифилис, пузырчатка, буллезный пемфигоид |
| 3. Дополнительные исследования |
| 3.1. Патоморфология кожи | Воспаление, гиперкератоз, утолщение зернистого слоя эпидермиса, неравномерный акантоз, гидропическая дистрофия базального слоя эпидермиса. Полосовидный инфильтрат в верхнем слое дермы вплотную примыкает к эпидермису, «размывая» его нижнюю границу. В инфильтрате — лимфоциты (в основном CD4) и гистиоциты |
| 3.2. Иммунофлюоресцентное окрашивание | На границе между эпидермисом и дермой видны тельца Сиватта (коллоидные тельца) — переродившиеся кератиноциты. Методом прямой иммунофлюоресценции на границе между эпидермисом и дермой выявляют обильные скопления фибрина, в тельцах Сиватта — IgM, реже — IgA, IgG и компонент комплемента СЗ |
| 3.3. Течение | Заболевание длится месяцами, реже — годами; а при поражении голеней (гипертрофическая форма) и слизистой оболочки рта — десятилетиями. При поражении слизистой оболочки рта в 50 раз увеличивается риск плоскоклеточного рака языка и слизистой оболочки рта, поэтому за такими больными устанавливают диспансерное наблюдение |
8–15 дней в зависимости от тяжести заболевания.
Уменьшение инфильтрации папул.
Всем пациентам с КПЛ рекомендована санация хронических очагов инфекции, в первую очередь кариеса (консультация и лечение у врача-стоматолога).
В проведении реабилитационных мероприятий не нуждаются.
Пациентам с КПЛ необходимо наблюдение врача-дерматовенеролога в зависимости от времени года для динамической оценки и коррекции базисной терапии.
| Препараты выбора | Особенности применения |
| 1. Наружная терапия |
| Бетаметазон, крем, мазь (С) | 2 раза в сутки на очаги поражения 12 нед |
| Клобетазол, крем, мазь (С) | 2 раза в сутки на очаги поражения 4–8 нед |
| Флюоцитолона ацетонид, крем, гель, мазь (С) | 2 раза в сутки на очаги поражения 4–8 нед |
| Гидрокортизона-17 бутират, крем, мазь (С) | 2 раза в сутки на очаги поражения 4–8 нед |
| Триамцинолон, мазь (d) | 2 раза в сутки на очаги поражения 4–8 нед |
| Мометазон, крем, мазь, лосьон (d) | 1–2 раза в сутки на очаги поражения 4–8 нед |
| Бетаметазон + салициловая кислота, мазь (d) | 2 раза в сутки на очаги поражения 4–8 нед |
| Салициловая кислота + флуметазон, мазь (d) | 2 раза в сутки на очаги поражения 4–8 нед |
| Изотретиноин, гель (С) | В случае неэффективности топических кортикостероидных препаратов назначают ретиноиды для наружного применения: 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 8 нед |
| 2. Системная терапия |
| Преднизолон (С) | 20–30 мг/сут перорально в течение 1–2 мес с последующей постепенной отменой |
| Бетаметазон (D) | 1 раз в 2–3 нед внутримышечно или внутриочагово, на курс 2–3 инъекции |
| Гидрооксихлорохин (D) | 200 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней, затем перерыв 2 дня, курс лечения повторяют в течение 1–2 мес |
| Хлорохин (D) | 250 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней, затем перерыв 2 дня, курс лечения повторяют в течение 1–2 мес |
| Клемастин (D) | 1 мг перорально или внутримышечно 2–3 раза в сутки в течение 7–10 дней |
| Ацитретин (В) | При изолированной локализации высыпаний на слизистых оболочках и распространенных формах. В первые 10 сут по 0,5 мг/кг, затем 2 нед — по 0,25 мг/кг |
| Циклофосфамид (В) | При эрозивно-язвенном поражении слизистой оболочки полости рта в дозе 50–100 мг/сут в течение 5–7 нед |
| 3. Немедикаментозное лечение |
| При незначительной инфильтрации очагов поражения назначается узкополосная средневолновая фототерапия с длиной волны 311 нм (C, d) 3–4 раза в неделю в течение 6–12 нед | При незначительной инфильтрации очагов поражения назначается узкополосная средневолновая фототерапия с длиной волны 311 нм (C, d) 3–4 раза в неделю в течение 6–12 нед. Пациентам с более выраженной инфильтрацией в очагах поражения показана ПУВА-терапия с пероральным или наружным применением фотосенсибилизатора. ПУВА-терапия с применением фотосенсибилизаторов перорально (d): метоксален 0,6 мг на 1 кг массы тела на курс от 8 до 23 процедур. ПУВА-терапия с наружным применением фотосенсибилизаторов (C, d): метоксален 0,5–1 мг/л на курс от 8 до 23 процедур |