Приложение. Трихомониаз

Урогенитальный трихомониаз — инфекция, передаваемая половым путем, возбудителем которой является Trichomonas vaginalis — жгутиковое простейшее.

Trichomonas vaginalis — жгутиковый простейший одноклеточный паразит, вызывающий поражение урогенитального тракта человека.

Коды по МКБ-10

A59.0 Урогенитальный трихомониаз

A59.8 Трихомониаз других локализаций

A59.9 Трихомониаз неуточненный

A59.0 Урогенитальный трихомониаз

A59.8 Трихомониаз других локализаций

Trichomonas vaginalis

Пример диагноза

А59.0 Урогенитальный трихомониаз (вульвовагинит).

Диагностика

Критерии диагностики	Комментарии
1. Оценка клинических и физикальных данных. У 20–40% больных отмечается субъективно асимптомное течение
У женщин
1.1. Влагалищные выделения серо-желтого цвета, нередко — пенистые, с неприятным запахом		Объективно: · гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища; · серо-желтые, жидкие пенистые вагинальные выделения с неприятным запахом; · эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки половых органов, кожи внутренней поверхности бедер (редко); · петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке влагалищной части шейки матки («клубничная шейка матки»)
1.2. Зуд/ жжение в области наружных половых органов
1.3. Болезненность во время половых контактов (диспареуния)
1.4. Зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия)
1.5. Дискомфорт и/или боль в нижней части живота
Осложнения: воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингоофорит, эндометрит, пельвиоперитонит), цистит и пиелонефрит
У мужчин
1.1. Серо-желтые, жидкие выделения из уретры		Объективно: · гиперемия и отечность в области наружного отверстия уретры; · скудные или умеренные серо-желтые, жидкие уретральные выделения; · эрозивно-язвенные высыпания на коже головки полового члена
1.2. Зуд, жжение в области уретры
1.3. Боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку
1.4. Болезненность во время половых контактов (диспареуния)
1.5. Зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия)
1.6. Эрозивно-язвенные высыпания на коже головки полового члена (редко)
1.7. Гематоспермия (редко)
Осложнения: трихомонадный эпидидимит, простатит, везикулит
2. Лабораторная диагностика Приложение 1. Показания для обследования на урогенитальный трихомониаз. Приложение 2. Клинический материал для лабораторных исследований.
2.1. Исследование нативного препарата микроскопическим методом — фазово-контрастная или темнопольная микроскопия (А)		Необходимым условием микроскопии нативного препарата является проведение исследования немедленно после получения биологического материала
2.2. Молекулярно-биологические методы (В)		Чувствительность молекулярно-биологических методов — 88–97%, специфичность — 98–99%
2.3. Культуральное исследование (В)		Показано: при малои бессимптомных формах заболевания, а также в случаях, когда предполагаемый диагноз не подтверждается при микроскопическом исследовании. Метод отличается большей трудоемкостью и длительностью выполнения по сравнению с молекулярно-биологическими методами

Приложение 1. Показания для обследования на урогенитальный трихомониаз

Исследование на урогенитальный трихомониаз рекомендуется проводить:

• лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса мочеполовых органов;
• при предгравидарном обследовании половых партнеров;
• при обследовании женщин во время беременности;
• при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на половых органах и органах малого таза;
• лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе;
• половым партнeрам больных ИППП;
• лицам, перенесшим сексуальное насилие.

При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическое обследование на сифилис через 3 мес, на ВИЧ, гепатиты В и С — через 3–6–9 мес.

Приложение 2. Биологический материал для лабораторных исследований

У женщин: биологический материал уретры, цервикального канала, влагалища.

У мужчин: биологический материал уретры, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами); при наличии показаний — секрет предстательной железы.

У девочек и у женщин, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией, — отделяемое уретры, задней ямки преддверия влагалища, влагалища; при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал — отделяемое цервикального канала.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности

Нет.

Критерии ИЗЛЕЧЕНИЯ

Клиническое излечение; эрадикация T. vaginalis.

Дифференциальный диагноз:

с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium) и условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом, генитальными микоплазмами), а также аллергическим вульвовагинитом и баланопоститом.

Основные клинико-лабораторные дифференциально-диагностические признаки T. vaginalis

Оцениваемые параметры	Урогенитальный трихомониаз	Хламидийная инфекция	Гонококковая инфекция	Бактериальный вагиноз	Урогенитальный кандидоз
Выделения из половых путей	Серо-желтого цвета, пенистые с неприятным запахом	Слизистые мутные или слизисто-гнойные без запаха	Слизисто-гнойные или гнойные без запаха	Гомогенные беловато-серые, с неприятным запахом	Белые, творожистые, сливкообразные, с кисловатым запахом
Гиперемия слизистых оболочек мочеполового тракта	Часто	Преимущественно слизистой оболочки шейки матки	Часто	—	Часто
Зуд/жжение в области наружных половых органов	Часто	Редко	Часто	—	Часто
Дизурия	Часто	Часто	Часто	Редко	Редко
Диспареуния	Часто	Часто	Часто	Редко	Часто
РH вагинального экссудата	Может быть >4,5	3,8–4,5	3,8–4,5	>4,5	3,0–3,8
Микроскопия	Присутствие T. vaginalis	Для верификации диагноза не проводится	Грамотрицательные диплококки с типичными морфологическими и тинкториальными свойствами	Наличие «ключевых» клеток	Грибы Candida с преобладанием мицелия и почкующихся дрожжевых клеток
Культуральное исследование	T. vaginalis	C. trachomatis	N. gonorrhoeae	Нецелесообразно	Рост колоний Candida в титре более 103 КОЕ/мл

Организация медицинской помощи.

При данном патологическом состоянии рекомендуется амбулаторное лечение, при развитии осложнений (ВЗОМТ) — стационарное.

Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)	Ориентировочные действия врача
Воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингоофорит, эндометрит, пельвиоперитонит)

Консультация акушера-гинеколога рекомендована при беременности и ее планировании; при вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза.

Консультация уролога рекомендована с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы; при длительном течении и неэффективности ранее проводимой терапии эпидидимита, эпидидимоорхита, простатита.

Реабилитация

Не проводится.

Диспансерное наблюдение

Установление излеченности трихомонадной инфекции на основании микроскопического исследования нативного препарата, и/или культурального метода исследования, и/или методов амплификации нуклеиновых кислот: РНК через 2 нед или ДНК через 3 нед после завершения лечения. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

Фармакотерапия

Препараты выбора	Особенности применения
1. Лечение трихомониаза нижнего отдела мочеполовой системы
Метронидазол	500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней (А)
Метронидазол	2,0 г однократно (А)
Тинидазол	500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней (А)
Тинидазол	2,0 г однократно (А)
Орнидазол	500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней (В)
Орнидазол	1,5 г однократно (В)
2. Лечение осложненного трихомониаза
Метронидазол	500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней (D)
Метронидазол	2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 5 дней (D)
Орнидазол	500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней (D)
Тинидазол	2,0 г 1 раз в сутки в течение 3 дней (D)
3. Лечение беременных
Метронидазол	500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней (А)
Метронидазол	2,0 г однократно (А)
Применение метронидазола возможно не ранее 3 триместра беременности с учетом его влияния на плод при участии врачей акушеров-гинекологов.
4. Лечение детей
Метронидазол	10 мг на 1 кг массы тела 3 раза в сутки в течение 5 дней (D)
Орнидазол	25 мг на 1 кг массы тела перорально 1 раз в сутки в течение 5 дней (D)
При отсутствии эффекта от лечения рекомендуется исключение реинфекции и назначение другого препарата группы 5-нитроимидазолов или курсовых методик лечения.

Рекомендации для пациента

1. В период лечения и диспансерного наблюдения необходимо воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности.
2. С целью установления излеченности необходима повторная явка к врачу для обследования через 14 дней после окончания лечения.
3. Обязательное лечение половых партнеров.
4. Во избежание развития тяжелых побочных реакций (дисульфирамоподобная реакция) избегать приема алкоголя и содержащих его продуктов как в ходе терапии метронидазолом и тинидазолом, так и в течение 24 ч после ее окончания.
5. В период лактации при назначении метронидазола необходимо исключить грудное вскармливание в течение всего периода лечения и в течение 12–24 ч после его завершения.

Приверженность терапии

Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.

Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии

1. В современном мире используется термин «асимптомное течение урогенитального трихомониаза», а точнее «субъективно асимптомное течение урогенитального трихомониаза», так как при изучении анамнеза, физикальном обследовании выявляются минимальные объективные клинические симптомы (или возможна гипердиагностика при микроскопическом исследовании).
2. Показанием к проведению лечения является обнаружение vaginalis при микроскопическом и/или культуральном исследованиях и/или исследовании молекулярно-биологическими методами у пациента либо у его полового партнера. Одновременное лечение половых партнеров является обязательным.
3. Единственным рекомендуемым классом препаратов, применяемых для лечения трихомониаза, являются нитроимидазолы; большинство штаммов vaginalis являются чувствительными к этим препаратам.
4. В рандомизированных контролируемых исследованиях показано, что рекомендуемые режимы приема метронидазола позволяют достичь клинического выздоровления и эрадикации возбудителя у 90–95% пациентов, при приеме тинидазола — у 86–100%. Одновременное лечение половых партнеров может улучшить эти показатели.
5. При лечении урогенитального трихомониаза не рекомендуется проведение системной энзимотерапии, иммуномодулирующей терапии и терапии местными антисептическими препаратами.

Рекомендации по профилактике

• Исключение случайных половых контактов;
• использование средств барьерной контрацепции;
• обследование и лечение половых партнеров;
• соблюдение правил личной и половой гигиены.

Литература

1. Федеральные клинические рекомендации «Урогенитальный трихомониаз», 2016 г., Российское общество дерматовенерологов и косметологов.
2. Кисина В.И., Забиров К.И., Гущин АЕ. Ведение больных инфекциями, предаваемыми половым путем: руководство для врачей / Под ред. В.И. Кисиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 256 с.
3. Протоколы ведения больных. Инфекции, передаваемые половым путем / Под ред. В.И. Кисиной. — М.: HЬЮДИАМЕД, 2014. — 464 с.
4. Европейское руководство по лечению ВЗОМТ (European USTI Guideline-2012 (in press). USTI/http//www.usti.org(regions/Europe/euroguideline.htm)
5. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 // Department of health and human services Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations and Reports. — December 17, 2010. — 59, No. RR-12. — Р. 1–114.