Тактика врача-дерматовенеролога при оказании медицинской помощи по поводу заболевания

Код по МКБ-10

Классификация

L02.0 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул лица

L02.1 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул шеи

L02.2 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул туловища

L02.3 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул ягодицы

L02.4 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул конечности

L02.8 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул других локали­заций

L02.9 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул неуточненной локализации

Абсцесс локализуется на любом участке кожи в месте колотых ран.

Фурункул - осложнение стафилококкового фолликулита. Плотный болезненный узел диаметром 1-2 см с некротическим стержнем. Под некротическим стержнем формируется абсцесс, появляется флюктуация. После разрыва пустулы и отхождения некротического стержня остается узел с полостью внутри. Окружен зоной воспаления мягких тканей.

Карбункул образован несколькими слившимися между собой фурункулами. Множественные многокамерные абсцессы, расположенные в дерме и подкожной клетчатке, поверхностные пустулы, некротические стержни, из которых выделяется гной

Критерий диагностики

Комментарий

1. Оценка клинических и физикальных данных

1.1. Наиболее частая ­локализация

Участки кожи, на которых растут волосы: подбородок, верхняя губа, затылок, задняя поверхность шеи, подмышечные впадины, ягодицы.

Приуроченность к волосяному фолликулу. Чрезвычайно болезненный воспаленный узел, в центре которого виден некротический стержень.

Гнойное воспаление волосяного фолликула, распространяющееся на глубокие слои дермы и подкожную клетчатку.

Болезненность различной степени выраженности. На фоне эритемы отчетливо заметно скопление гноя

1.2. Характеристика ­высыпаний

2. Анамнез

Этиологические ­факторы

Фолликулит, фурункул и карбункул представляют собой последовательные стадии стафилококковой инфекции. Эти заболевания возникают у носителей Staphilococcus aureus

3. Лабораторная и инструментальная диагностика

Дополнительные ­исследования

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму. Грамположительные кокки свободные или в цитоплазме нейтрофилов.

Посев.

Посев гноя позволяет высеять Staphilococcus aureus и определить чувствительность возбудителя к антибиотикам.

Определение чувствительность возбудителя к антибиотикам.

Позволяет выявить штаммы Staphilococcus aureus, устойчивые к метициллину, чтобы вовремя изменить схему лечения

4. Основные принципы лечения

4.1. Хирургическое ­лечение

Для лечения абсцессов, фурункулов и карбункулов прибегают к вскрытию и дренированию. Обычно для излечения необходимо вскрытие, дренирование полости и антибиотикотерапия.

Антибиотики лишь ускоряют лечение. Абсолютное показание к назначению антибиотиков - риск бактериемии

4.2. Антибиотики

4.3. Течение и прогноз

Фурункулез иногда осложняется бактериемией и обсеменением клапанов сердца, суставов, позвоночника, длинных трубчатых костей, внутренних органов (особенно почек). С венозной кровью стафилококки могут попасть в пещеристый синус и стать причиной тромбофлебита пещеристого синуса и менингита. Больные сахарным диабетом особенно предрасположены к рецидивирующему фурункулезу

Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)

Ориентировочныедействия врача

При локализации на коже лица - госпитализация в отделение челюстно-лицевой хирургии

Вызов скорой медицинской помощи для неотложной госпитализации

Тяжелое и/или осложненное течение заболевания

Препарат выбора

Особенности применения

1. Лечение фурункула (стандартная схема терапии)

Диклоксациллин

Взрослым по 250-500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 дней

Цефалексин

Взрослым по 250-500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 дней; детям 40-50 мг/кг в сутки каждые 6 ч в течение 10 дней

2. Лечение фурункула (осложненного)

Эритромицина этилсукдинат

Взрослым 1-2 г в сутки внутрь каждые 6 ч в течение 10 дней; детям 40 мг/кг в сутки внутрь каждые 6 ч в течение 10 дней

Кларитромицин

По 250-500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней

Азитромицин

По 250 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 5-7 дней

Клиндамицин

Взрослым по 150-300 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 дней; детям 15 мг/кг в сутки каждые 6 ч в течение 10 дней

3. Штаммы Staphylococcus aureus, устойчивые к метициллину

Миноциклин

По 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней

Триметоприм/­сульфаметоксазол

Внутрь по 160/800 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней

Ципрофлоксацин

По 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней

Рифампицин

600 мг в сутки внутрь в течение 7-10 дней для устранения носительства Staphylococcus aureus

Код по МКБ-10

Классификация

L70.0 Угри обыкновенные

L70.1 Угри шаровидные

L70.2 Угри осповидные.

Угри некротические милиарные

L70.3 Угри тропические

L70.4 Детские угри

L70.5 Acne excoriee des jeunes filles

L70.8 Другие угри

L73.0 Угри келоидные

С учетом клинической картины заболевания выделяют:

• комедональные акне;
• папуло-пустулезные акне легко-средней степени тяжести;
• тяжелые папуло-пустулезные акне, узловатые акне умеренной степени тяжести;
• узловатые акне тяжелой степени, конглобатные акне.

У женщин выделяют три подтипа акне:

1) стойкие персистирующие акне;

2) акне с поздним началом;

3) рецидивирующие акне.

У детей выделяют:

• акне новорожденных;
• акне раннего детского возраста;
• акне среднего детского возраста;
• предподростковые акне.

Редкие и атипичные формы акне:

• стероидные акне;
• "бодибилдинг" акне;
• инверсные акне;
• экскориированные акне;
• механические акне

Критерий диагностики

Комментарий

1. Оценка клинических и физикальных данных

1.1. Системные признаки гиперандрогенемии

Нерегулярный менструальный цикл, позднее менархе.

Гирсутизм.

Синдром поликистоза яичников, аменорея, гиперменорея, олигоменорея, бесплодие, метаболический синдром.

Обследование для исключения врожденной гиперплазии надпочечников и андрогенпродуцирующих опухолей

1.2. Эндокринные растройства

1.3. Акне детского ­возраста

2. Дифференциальная диагностика

2.1. Критерий ­постановки диагноза

Наличие комедонов, папул, пустул, рубцов постакне

2.2. Дифференциальная диагностика

Акне дифференцируют с розацеа, розацеаподобным (периоральным) дерматитом, мелкоузелковым саркоидозом лица, проявлениями вторичного сифилиса - папулезным себорейным и папуло-пустулезным сифилидом и другими папулезными дерматозами, медикаментозными акне, возникающими на фоне приема ряда ЛС (гормональные препараты, включая системные ТГК, анаболические стероиды, андрогены, тироксин, противоэпилептические средства, барбитураты, противотуберкулезные средства, азатиоприн, циклоспорин, хлоралгидрат, соли лития, препараты йода, хлора, брома, дисульфирам, цетуксимаб, тиоурацил, некоторые витамины, особенно тиамин, рибофлавин, пиридоксин, цианокобаламин, D2)

3. Лабораторная и инструментальная диагностика

3.1. Гормональный ­профиль

Определение уровней следующих гормонов: свободный тестостерон, лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон; ­дигидротестостерон, глобулин, связывающий половые гормоны, 17-ОН прогестерон, дегидроэпиандростерон, пролактин.

Проведение теста на толерантность к глюкозе

3.2. Консультации ­специалистов

Эндокринолог или гинеколог-эндокринолог

4. Общие замечания по терапии

4.1. Легкая степень акне

При легкой степени назначается только наружная терапия

4.2. Акне средней ­степени тяжести

При средней степени наружная терапия сочетается с системной терапией

4.3. Тяжелая степень акне

При тяжелой степени основной является системная терапия.

1. Длительность применения антибактериальных препаратов в низких дозах до 12 нед.

2. Препаратом выбора является изотретиноин в дозе 0,5-1 мг/кг в сутки. На курс лечения 120-150 мг/кг в течение 16-24 нед лечения

Препарат выбора

Особенности применения

1. Антибактериальные препараты (С)

Тетрациклин

1,0 г в сутки 8 нед

Доксициклин

Терапия в низких дозах 50-100 мг перорально не менее 12 нед

2. Гормональные препараты: блокаторы андрогенных рецепторов (С)

Ципротерон + этинилэстрадиол в составе орального контрацептива

50-100 мг в сутки в виде монотерапии или дополнительной терапии к наружным средствам.

В составе низкодозированного монофазного орального контрацептива (в лечении акне средней степени тяжести)

Спиронолактон

Дроспиренон 3 мг + этинилэстрадиол 30 мкг

4. Системные ретиноиды (А)

Изотретиноин (сильный тератоген!)

0,5 мг/кг перорально, кумулятивная доза 120-150 мг/кг. Длительность лечения - 16-24 нед

5. Наружная терапия

Топические ретиноиды (А)

Адапален

Гель, крем 0,1% 1 раз в сутки; 4-8 нед лечения, стойкий эффект после трехмесячного курса лечения

Азелаиновая кислота (В)

Крем 20%, гель 15% 2 раза в сутки. Терапевтический эффект через 4 нед лечения. Применять несколько месяцев

Бензоила пероксид (А)

Гель 2,5-5-10% 2 раза в сутки. Терапевтический эффект развивается после 4 нед лечения, стойкое улучшение - после 3 мес лечения

Клиндамицин

Гель 1% или 1% раствор для наружного применения. 1 раз в сутки. Терапевтический эффект - через 1-4 нед лечения. Курс лечения 6-8 нед

Комбинированные ­препараты (А)

Адапален (0,1%) + бензоила пероксид (2,5%) гель.

Терапевтический эффект - через 1-4 нед лечения. Курс лечения - 6-8 нед

Комбинированные ­препараты (А)

Адапален (0,1%) + клиндамицин (1%) гель (С) 1 раз в сутки на ночь. Курс лечения - от 2 до 4 нед. В дальнейшем необходимо пере­ходить на наружную терапию топическими ретиноидами