только для медицинских специалистов

Раздел 5 / 33

Страница 8 / 25

Тактика врача-дерматовенеролога при оказании медицинской помощи по поводу заболевания

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

Контактный дерматит

Контактный дерматит - воспалительная реакция кожи, возникающая в ответ на прямое воздействие внешних раздражающих факторов.

Простой раздражительный контактный дерматит (ПРКД) возникает при воздействии облигатно раздражающих химических веществ или других факторов (трение, термический ожог, травма) и не связан с аллергией. АКД возникает после повторного контакта кожи с аллергеном в сенсибилизированном организме. Большинство аллергенов, вызывающих АКД, -низкомолекулярные химические соединения, ионы металлов, способные легко проникать через кожу. В большинстве случаев АКД является классическим примером замедленной клеточно-опосредованной аллергической реакцией.

Код по МКБ-10	Классификация
L23 АКД L23.0 АКД, вызванный металлами L23.1 АКД, вызванный клейкими веществами L23.2 АКД, вызванный косметическими средствами L23.3 АКД, вызванный ЛС при их контакте с кожей L23.4 АКД, вызванный красителями L23.5 АКД, вызванный другими химическими веществами L23.6 АКД, вызванный пищевыми продуктами при их контакте с кожей L23.7 АКД, вызванный растениями, кроме пищевых L23.8 АКД, вызванный другими веществами L23.9 АКД, причина не уточнена L24 ПРКД [irritant] L24.0 ПРКД, вызванный моющими средствами L24.1 ПРКД, вызванный маслами и смазочными материалами L24.2 ПРКД, вызванный растворителями хлорсодержащей, циклогексановой, эфирной, гликолевой, углеводородной, кетоновой групп L24.3 ПРКД, вызванный косметическими средствами L24.4 ПРКД, вызванный ЛС при их контакте с кожей	1. Учитывая характер экзогенного воздействия и фазы воспаления, выделяют: острый контактный (ирритантный) дерматит развивается, как правило, после однократного контакта с веществами, обладающими выраженными раздражающими свойствами; хронический (кумулятивный) контактный дерматит развивается после повторных контактов (в течение несколько месяцев и даже лет) с веществами, обладающими более слабыми раздражающими свойствами; АКД является результатом сенсибилизации иммунной системы к специфическому аллергену или нескольким аллергенам, приводящей к возникновению (или обострению - рецидиву) воспалительной реакции кожи. 2. По степени выраженности воспалительной и деструктивной реакции (зависит от силы раздражителя и времени его воздействия на кожу) в развитии простого дерматита выделяют три стадии (формы): эритематозную; везикуло-буллезную; язвенно-некротическую
Код по МКБ-10
L24.5 ПРКД, вызванный другими химическими веществами, цементом, инсектицидами L24.6 ПРКД, вызванный пищевыми продуктами при их контакте с кожей L24.7 ПРКД, вызванный растениями, кроме пищевых L24.8 ПРКД, вызванный другими веществами, красителями L24.9 ПРКД дерматит, причина не уточнена L25 Контактный дерматит неуточненный

Простой контактный дерматит

Пример диагноза

L24.1 ПРКД, вызванный смазочными материалами, острое течение.

Диагностика

Критерий диагностики	Комментарий
1. Аллергологический анамнез
1.1. Воздействие провоцирующего фактора (время воздействия-время появления симптомов)	Металлы, местные ЛС, косметика и парфюмерия, детергенты, мыла, консерванты, растения, резина и резиновые изделия, краска для волос, лаки, синтетический клей, адгезивы и др. Вещества, способные вызывать АКД
1.2. Профессиональные вредности	Длительный и постоянный контакт с лаками, красками, детергентами, ЛС, изделиями из резины, клеем и т.д.
1.3. Непереносимость ЛС	Антибиотиков, местных анестетиков, сульфаниламидов и др.
1.4. Отягощенный аллергоанамнез	Наличие кожных заболеваний в анамнезе
1.5. Применение ЛС и инсоляции	Связь дерматита с приемом некоторых антибиотиков, сульфаниламидов, ретиноидов, психотропных средств и др. ЛС, применяемых наружно и одновременным пребыванием на солнце
2. Клинические признаки
2.1. Зуд, жжение, болезненность кожи в области поражения. Эритема, отек, везикулы, буллы	Проявления острого течения ПРКД, острой фазы АКД. При ПРКД поражение локализуется в месте непосредственного контакта кожи с раздражителем; площадь поражения на коже соответствует площади воздействия раздражающего агента. При АКД: высыпания располагаются не только в месте воздействия раздражителя, но и за его пределами
2.2. Очаги неяркой застойной эритемы, инфильтрации, лихенификация, трещины, экскориации, гиперпигментация	Проявления хронического ПРКД; подострой и хронической стадии АКД
3. Аппликационные тесты (B1)
3.1. + стойкая эритема и инфильтрация; ++ везикулы; +++ тяжелая реакция, с пузырями	Ложноположительные реакции: высокая концентрация тест-вещества, гиперреактивность или инфицирование кожи. Ложноотрицательные реакции: низкая концентрация тест-вещества; запоздалая оценка результатов >2-3 дней после удаления тест-вещества; плохая фиксация, смачивание или повреждение тест-вещества

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности

7-18 дней (L23; L25).

Критерии выздоровления

Регресс высыпаний.

Дифференциальный диагноз

АтД, экзема, дерматофитии, псориаз, розацеа, СД, чесотка, красный плоский лишай, буллезное импетиго, ряд системных заболеваний (энтеропатический акродерматит, поздняя кожная порфирия, фенилкетонурия).

Организация медицинской помощи

При данном патологическом состоянии рекомендуется амбулаторное лечение.

Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)	Ориентировочные действия врача
Острый распространенный процесс	Плановая госпитализация
Тяжелые сопутствующие заболевания	Плановая госпитализация

Реабилитация

Не проводится.

Диспансерное наблюдение

Не проводится.

Фармакотерапия

Препарат выбора	Особенности применения
1. Лечение ПРКД и АКД сходно и зависит от клинической картины воспалительного процесса. Основные наружные средства, применяемые при лечении острого АКД - ТГК. В острой стадии дерматита используют ТГК в форме лосьона, эмульсии, крема. Для уменьшения явлений хронического воспаления в виде сухости, лихенизации кожи используют мази с ТГК
Флутиказон (Флутиказона пропионат^♠)	Крем, мазь 0,05% (С) 1-2 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 нед
Триамцинолон (Триамцинолона ацетонид^♠)	Мазь 0,025%, 0,1% (С) 1-2 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 нед; терапию начинают с препарата концентрацией 0,1%, затем переходят на препарат концентрацией 0,025%
Клобетазола пропионат	Мазь 0,05% (С), 1-2 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 3-4 нед
Бетаметазон (Бетаметазона валерат^♠)	Крем, мазь (С), 1-3 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 нед
Мометазон (Мометазона фуроат^♠)	Крем, мазь 0,1% (С), 1 раз в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 нед
2. В случае осложнения АкД микробной инфекцией целесообразно применять комбинированные наружные ЛС
Бетаметазон + гентамицин	Препараты, содержащие ТГК и антибиотики
Флуоцинолона ацетонид + неомицин
Гидрокортизон + окситетрациклин
Гидрокортизон + хлорамфеникол
Преднизолон + окситетрациклин
Преднизолон + триамцинолон
Гидрокортизон (Гидрокортизона ацетат^♠) + фузидовая кислота
Бетаметазон + фузидовая кислота
Гидрокортизон + хлоргексидин	Препараты, содержащие ТГК и антисептики
Галометазон + триклозан
Флуметазон, флуоцинолона ацетонид + клиохинол
Преднизолон + клиохинол
Бетаметазон + клотримазол	Препараты, содержащие ТГК и противогрибковые ЛС
Беклометазон + клотримазол
Мазипредон + миконазол
Дифлукортолон + изоконазол
Бетаметазон + гентамицин + клотримазол	Препараты, содержащие ТГК, противомикробные и противогрибковые ЛС
Гидрокортизон + неомицин + натамицин
Гидрокортизон + клиохинол + нистатин
Бетаметазон + салициловая кислота	Препараты, содержащие ГК и салициловую кислоту
Мометазон (Мометазона фуроат^♠) + салициловая кислота	Препараты, содержащие ГК и салициловую кислоту
3. В случае присоединения вторичной бактериальной инфекции рекомендовано применение местных антибактериальных препаратов
Фузидовая кислота	Крем, гель 2% (С) 1-2 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 1-2 нед
Мупироцин	Мазь 2% (С) 2-3 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 нед
4. Если распространенность АКД больше 20% кожного покрова, показана системная терапия ГК
Преднизолон (С)	0,5 до 1 мг/кг, максимальная доза 60 мг в сутки в течение 7 дней. В течение последующих 5-7 дней дозу ГК уменьшают на 50%. В течение следующих 2 нед полностью отменяют ГК
5. В случае хронического, торпидного течения АКД возможно применение фототерапии: UVB- или PUVA-терапии (С).
6. При выраженном зуде возможно применение антигистаминных препаратов (D)

Приверженность терапии

Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.

Развернутые речевые формирования приверженности терапии

Крапивница

Крапивница (от лат. urtica - крапива) - группа заболеваний, характеризуемых развитием зудящих волдырей и/или ангиоотеков.

Крапивница тяжелого течения может сочетаться с ангиоотеком.

Ангиоотек (синоним: ангионевротический отек) - локализованный транзиторный остро возникающий, склонный к рецидивированию отек кожи или слизистых оболочек.

Код по МКБ-10

Классификация

L50 Крапивница

L50.0 Аллергическая крапивница

L50.1 Идиопатическая крапивница

L50.2 Крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры

L50.3 Дермографическая крапивница

L50.4 Вибрационная крапивница

L50.5 Холинергическая крапивница

L50.6 Контактная крапивница

L50.8 Другая крапивница

L50.9 Крапивница неуточненная

Крапивницу классифицируют по продолжительности течения, по типам и подтипам, определяют степень активности для оценки степени тяжести.

1. По продолжительности течения:

острая крапивница - возникновение волдырей и/или ангиоотеков на протяжении периода менее 6 нед;
хроническая крапивница - симптомы на протяжении периода более 6 нед.

2. По типу выделяют спонтанную и индуцируемую крапивницу:

спонтанная крапивница - причины появления уртикарных элементов неизвестны;
индуцированная крапивница - появление уртикарий вызвано действием различных специфических факторов

3. Для оценки степени тяжести крапивницы используется балльная система - UAS 7 (urticaria activity score 7), или Индекс активности крапивницы

Пример диагноза

L50.1 Хроническая спонтанная крапивница, средней степени тяжести, обострение.

L50.0 Острая аллергическая крапивница. Пищевая аллергия. Сенсибилизация к арахису.

Диагностика

1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных

Критерий диагностики	Комментарий
1.1. Аллергологический анамнез	Описание элементов пациентом (вид, размер, локализация элементов, длительность сохранения элемента, наличие зуда, боли и т.д.). Наличие и/или отсутствие ангиоотеков и их локализация. Начало заболевания, длительность данного эпизода крапивницы. Эффективность Н1-антигистаминных ЛС. Характер и эффективность предшествующего лечения. Цикличность появления элементов (время суток, связь с менструальным циклом). Связь обострения с приемом аспирина, и/или нестероидных противовоспалительных препаратов, или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, или других ЛС. Стресс. Наличие атопических заболеваний, крапивницы в личном и семейном анамнезе. Наличие физических стимулов обострения крапивницы. Выявление предшествующих или настоящих хронических или острых заболеваний, перенесенных хирургических вмешательств, переливания крови и ее компонентов, выезда в регионы с высоким риском заражения инфекционными или паразитарными заболеваниями, посещение ресторана. Связь обострений с приемом пищи. Профессиональная деятельность, хобби. Результаты ранее проведенного обследования и лечения. Качество жизни, связанное с крапивницей
1.2. Физикальный осмотр	Волдырь при крапивнице имеет три характерных признака: центральный отек разных размеров, окруженный рефлекторной эритемой; зуд, иногда ощущение жжения; обратимость, волдырь исчезает бесследно в течение 1-24 ч. Ангиоотек характеризуется следующими признаками: быстроразвивающийся отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя; чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд; эритема может отсутствовать; разрешение в период до 72 ч. Резидуальная гиперпигментация, особенно на голенях и бедрах, указывает на уртикарный васкулит, буллезные элементы заставляют думать о буллезном пемфигоиде и герпетиформном дерматите. Красновато-коричневые пятна, превращающиеся в волдыри после расчесывания, указывают на пигментную крапивницу. Пальпируемая пурпура на нижних конечностях часто сопровождает васкулит. Выявление клинических признаков атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит). Измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений. Измерение температуры тела.
	Определение размеров периферических лимфатических узлов, печени, селезенки. Аускультация легких, сердца. Пальпаторное исследование брюшной полости

2. Диагностические тесты

Тип	Подтип	Обязательное диагностическое обследование	Расширенное диагностическое обследование
Рекомендуемые диагностические тесты у пациентов со спонтанной крапивницей
Спонтанная	Острая спонтанная	-	-
Спонтанная	Хроническая спонтанная	Клинический анализ крови, С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов	Тесты для исключения инфекционных заболеваний (например, Helicobacter pylori), паразитарной инвазии; атопии; гормонов щитовидной железы и антител к структурам щитовидной железы; тесты для исключения физической крапивницы, с лекарствами, пищевые оральные; тест с аутологичной сывороткой; триптаза; кожная биопсия; D-димер; антинуклеарные антитела; С3/С4 компоненты комплемента; белковые фракции
Рекомендуемые диагностические тесты у пациентов с индуцируемой крапивницей
Физическая крапивница	Холодовая	Холодовой провокационный тест и определение порога чувствительности* (кубик льда, холод, холодный ветер)	Клинический анализ крови и скорость оседания эритроцитов/С-реактивный белок, криопротеины для исключения других заболеваний, особенно инфекционных
	Замедленная крапивница от давления	Тест с давлением и определение порога чувствительности	Нет
	Тепловая	Тепловой провокационный тест и определение порога чувствительности (теплая вода)*	Нет
	Солнечная	УФ и видимый свет разной длины волны и определение порога чувствительности	Исключить другие фотодерматозы
	Симптоматический дермографизм	Вызвать дермографизм и определение порога чувствительности	Клинический анализ крови, скорость оседания эритроцитов/С-реактивный белок
	Вибрационная	Провокационный тест, например с лабораторным вибратором	Нет
Другие типы	Аквагенная	Влажная одежда, температуры тела на 20 мин	Нет
	Холинергическая	Физическая нагрузка и горячая ванна	Нет
	Контактная	Prick/patch-тесты	Нет

Примечание. Необходимо отменить антигистаминные ЛС за 48 ч до проведения тестов.

* Определение температурного порога чувствительности проводится с помощью прибора Temp-test, порога чувствительности при дермографической крапивницы с помощью дермографометра, недоступных в рутинной практике российских врачей.

Критерии выздоровления

Полный контроль симптомов крапивницы.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику крапивницы рекомендовано проводить: с начальной уртикарной стадией буллезного пемфигоида; чесоткой и другими реакциями на членистоногих; фигурной эритемой; синдромом Свита; стойкой возвышающейся эритемой (erythema elevatum diu tinum); полиморфными высыпаниями беременных и гестационным пемфигоидом; с заболеваниями, исторически относившимся к крапивнице. Дифференциальная диагностика проводится в случае нетипичных кожных элементов (отсутствие зуда, длительное сохранение волдыря, явления резидуальной гиперпигментации, наличие наряду с волдырями других кожных элементов), периодического повышения температуры до фебрильных цифр, присутствия других признаков аутовоспалительных симптомов. В случае ангиоотека без крапивницы следует исключить брадикинин-опосредованные ангиоотеки, вызванные ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или блокаторами рецепторов к ангиотензину II, либо наследственный или приобретенный ангионевротический отек, связанный с дефицитом ингибитора C1-эстеразы. Длительно сохраняющиеся ангиоотеки на лице могут быть связаны с развитием синдрома Мелькерсона-Розенталя, гранулематозного хейлита. Необходимо помнить, что синдром верхней полой вены и микседема сопровождаются отеком лица и шеи, но при этих заболеваниях ангиоотек необратим без лечения основного заболевания.

Заболевания, исторически относившиеся к крапивнице, и синдромы, включающие крапивницу/ангиоотек

Пигментная крапивница (мастоцитоз).
Уртикарный васкулит.
Семейная холодовая крапивница (васкулит).
Негистаминэргический ангиоотек (например, наследственный ангиоотек).
Анафилаксия, индуцируемая физической нагрузкой.
Криопирин-ассоциированные синдромы (уртикарные высыпания, рецидивирующая лихорадка, артрагия или артрит, воспаление глаз, слабость, головные боли), такие как семейный холодовой аутовоспалительный синдром, cиндром Muckle-Wells (крапивница-глухота-амилоидоз), неонатальные мультисистемные воспалительные заболевания.
Синдром Schnitzler’s (рецидивирующие уртикарные высыпания, моноклональная гаммопатия, рецидивирующая лихорадка, боли в мышцах и костях, артралгии, артриты, лимфаденопатия).
Синдром Gleich’s (эпизодический ангиоотек с эозинофилией).
Синдром Well’s (гранулематозный дерматит с эозинофилией).

Организация медицинской помощи

Пациентам с клиническими признаками крапивницы показана консультация врача аллерголога-иммунолога, дерматолога.

Показания к госпитализации

Ангиоотек в области гортани с риском асфиксии.
Все случаи анафилактической реакции, сопровождающиеся крапивницей.
Тяжелые формы обострения хронической крапивницы и ангионевротического отека, торпидные к амбулаторному лечению.

Реабилитация

Не предусмотрена.

Диспансерное наблюдение

Дальнейшее ведение предполагает наблюдение и обучение пациентов.

Наблюдение

Оценка активности крапивницы (UAS 7).
Оценка эффективности проводимой терапии и ее коррекция.
Обследование - по показаниям.

Обучение пациента

Обучение пациента проводится лечащим врачом и в группах на занятиях аллергошколы. Цель обучения - объяснение причин заболевания, разъяснение целей лечения, необходимости проведения профилактических мероприятий.

Лечение

Цель лечения

Рекомендуется достижение полного контроля симптомов крапивницы.

Основные принципы лечения крапивницы

Элиминация и устранение причин и триггеров.
Симптоматическая терапия, направленная на снижение высвобождения медиаторов тучными клетками и реализацию эффектов этих медиаторов.
Индукция толерантности.

Элиминация и устранение причин и триггеров

Поиск и доказательство причастности подозреваемой причины и триггера сложен, ремиссия крапивницы после их устранения может быть спонтанной, но не вследствие проведенных мероприятий.

Лекарства

Подозреваемые ЛС должны быть исключены и/или заменены медикаментами других групп. ЛС могут быть причиной и/или провоцирующим фактором (например, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, нестероидные противовоспалительные препараты).

Физические факторы

Избегать условий, при которых возникает перегревание: слишком теплая одежда, чрезмерная физическая нагрузка, употребление горячих блюд и напитков и т.п.

В случае замедленной крапивницы от давления и дермографической крапивницы отказаться от тесной одежды, переноса тяжелых грузов, расширить лямки рюкзака, чтобы уменьшить давление на поверхность кожи, избегать длительных пеших походов в случае отеков стоп и т.п.

Избегать условий, при которых возникает охлаждение: слишком легкая одежда, употребление холодных напитков, пищи, длительное пребывание на холоде.

При солнечной крапивнице избегать прямого воздействия солнца, ношения открытой одежды, отказаться от отдыха в регионах с высокой инсоляцией, использовать местные фотозащитные средства.

Терапия инфекционных агентов и воспалительных процессов

Выявленные воспалительные процессы у больного хронической крапивницей требуют лечения по показаниям, как и у любого другого пациента. Вопрос о эрадикации инфекционных агентов, например H. pylori, у пациентов с хронической крапивницей остается открытым. До сих пор не подтверждена четкая связь выявляемых инфекционных агентов с развитием и поддержанием крапивницы. Выявленная паразитарная инвазия у пациента с хронической крапивницей требует лечения. В каждом случае решение принимается индивидуально.

Диета

В случае доказанной пищевой аллергии рекомендуется избегать употребления в пищу провоцирующих ее продуктов. Устранение из пищевого рациона выявленных аллергенов приводит к улучшению через 24-48 ч.

У пациентов с ежедневной или почти ежедневной крапивницей рекомендуется включение гипоаллергенной диеты в план расширенного обследования. В случае псевдоаллергической реакции улучшение на фоне гипоаллергенной диеты наступает через 3 нед.

Индукция толерантности

Возможна при холодовой, холинергической, солнечной крапивнице. Эффект сохраняется недолго, поэтому требуется длительное воздействие триггерного фактора, что не всегда поддерживается пациентами.

Фармакотерапия

Ступенчатая фармакотерапия хронической крапивницы

Лечение хронической крапивницы можно разделить на несколько линий.

Алгоритм терапии хронической крапивницы

Препараты выбора для лечения хронической крапивницы

Ступень терапии	Препарат	Взрослая дозировка	Детская дозировка
1-я линия терапии Антигистаминные препараты II поколения В случае неэффективности назначенной монотерапии в стандартных дозировках в течении 2-4 нед рекомендуется увеличить дозу препарата в 4 раза (2-я линия терапии)	Левоцетиризин	5 мг в сутки	От 2 до 6 лет - по 1,25 мг (5 капель) 2 раза в сутки
	Лоратадин	10 мг в сутки	С 2 лет при массе тела менее 30 кг - 5 мг (1/2 таблетки) или 5 мл (1 чайная ложка) в сутки; при массе тела 30 кг и более - 10 мг (1 таблетка) или 10 мл (2 чайных ложки) в сутки
	Рупатадина фумарат	10 мг в сутки	С 12 лет - по 10 мг в сутки
	Фексофенадин	120, 180 мг в сутки	От 6 до 11 лет - по 30 мг (1 таблетка) 2 раза в сутки
	Цетиризин	10 мг в сутки	От 6 до 12 мес. - по 2,5 мг (5 капель) в сутки; от 1 года до 2 лет - по 2,5 мг (5 капель) 2 раза в сутки; от 2 до 6 лет - по 2,5 мг (5 капель) 2 раза в сутки или 5 мг (10 капель) 1 раз в сутки
	Эбастин	10, 20 мг в сутки	От 12 до 15 лет: 10 мг (1/2 таблетки) в сутки
	Биластин	20 мг в сутки	С 12 лет - 20 мг в сутки
	Дезлоратадин	5 мг в сутки	От 1 до 5 лет - по 1,25 мг в сутки (2,5 мл); от 6 до11 лет - по 2,5 мг в сутки (5 мл); старше 12 лет - по 5 мг в сутки (10 мл)
3-я линия терапии Омализумаб Добавить при неадекватном контроле через 2-4 нед или ранее, если симптомы непереносимы	Омализумаб	300 мг каждые 4 нед
4-я линия терапии Циклоспорин В случае неадекватного контроля через 6 мес или ранее, если симптомы непереносимы	Циклоспорин	2,5-5 мг/кг в сутки
Системные ГК	Курс терапии длительностью до 10 дней может быть проведен в любое время. Показания - тяжесть обострения