Тактика врача-дерматовенеролога при оказании медицинской помощи по поводу заболевания

Крапивница

Крапивница (от лат. urtica - крапива) - группа заболеваний, характеризуемых развитием зудящих волдырей и/или ангиоотеков.

Крапивница тяжелого течения может сочетаться с ангиоотеком.

Ангиоотек (синоним: ангионевротический отек) - локализованный транзиторный остро возникающий, склонный к рецидивированию отек кожи или слизистых оболочек.

Пример диагноза

L50.1 Хроническая спонтанная крапивница, средней степени тяжести, обострение.

L50.0 Острая аллергическая крапивница. Пищевая аллергия. Сенсибилизация к арахису.

Диагностика

1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных

2. Диагностические тесты

Примечание. Необходимо отменить антигистаминные ЛС за 48 ч до проведения тестов.

* Определение температурного порога чувствительности проводится с помощью прибора Temp-test, порога чувствительности при дермографической крапивницы с помощью дермографометра, недоступных в рутинной практике российских врачей.

Критерии выздоровления

Полный контроль симптомов крапивницы.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику крапивницы рекомендовано проводить: с начальной уртикарной стадией буллезного пемфигоида; чесоткой и другими реакциями на членистоногих; фигурной эритемой; синдромом Свита; стойкой возвышающейся эритемой (erythema elevatum diu tinum); полиморфными высыпаниями беременных и гестационным пемфигоидом; с заболеваниями, исторически относившимся к крапивнице. Дифференциальная диагностика проводится в случае нетипичных кожных элементов (отсутствие зуда, длительное сохранение волдыря, явления резидуальной гиперпигментации, наличие наряду с волдырями других кожных элементов), периодического повышения температуры до феб­рильных цифр, присутствия других признаков аутовоспалительных симптомов. В случае ангиоотека без крапивницы следует исключить брадикинин-опосредованные ангиоотеки, вызванные ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или блокаторами рецепторов к ангиотензину II, либо наследственный или приобретенный ангионевротический отек, связанный с дефицитом ингибитора C1-эстеразы. Длительно сохраняющиеся ангиоотеки на лице могут быть связаны с развитием синдрома Мелькерсона-Розенталя, гранулематозного хейлита. Необходимо помнить, что синдром верхней полой вены и микседема сопровождаются отеком лица и шеи, но при этих заболеваниях ангиоотек необратим без лечения основного заболевания.

Заболевания, исторически относившиеся к крапивнице, и синдромы, включающие крапивницу/ангиоотек

• Пигментная крапивница (мастоцитоз).
• Уртикарный васкулит.
• Семейная холодовая крапивница (васкулит).
• Негистаминэргический ангиоотек (например, наследственный ангиоотек).
• Анафилаксия, индуцируемая физической нагрузкой.
• Криопирин-ассоциированные синдромы (уртикарные высыпания, рецидивирующая лихорадка, артрагия или артрит, воспаление глаз, слабость, головные боли), такие как семейный холодовой аутовоспалительный синдром, cиндром Muckle-Wells (крапивница-глухота-амилоидоз), неонатальные мультисистемные воспалительные заболевания.
• Синдром Schnitzler’s (рецидивирующие уртикарные высыпания, моноклональная гаммопатия, рецидивирующая лихорадка, боли в мышцах и костях, артралгии, артриты, лимфаденопатия).
• Синдром Gleich’s (эпизодический ангиоотек с эозинофилией).
• Синдром Well’s (гранулематозный дерматит с эозинофилией).

Организация медицинской помощи

Пациентам с клиническими признаками крапивницы показана консультация врача аллерголога-иммунолога, дерматолога.

Показания к госпитализации

• Ангиоотек в области гортани с риском асфиксии.
• Все случаи анафилактической реакции, сопровождающиеся крапивницей.
• Тяжелые формы обострения хронической крапивницы и ангионевротического отека, торпидные к амбулаторному лечению.

Реабилитация

Не предусмотрена.

Диспансерное наблюдение

Дальнейшее ведение предполагает наблюдение и обучение пациентов.

Наблюдение

• Оценка активности крапивницы (UAS 7).
• Оценка эффективности проводимой терапии и ее коррекция.
• Обследование - по показаниям.

Обучение пациента

Обучение пациента проводится лечащим врачом и в группах на занятиях аллергошколы. Цель обучения - объяснение причин заболевания, разъяснение целей лечения, необходимости проведения профилактических мероприятий.

Лечение

Цель лечения

Рекомендуется достижение полного контроля симптомов крапивницы.

Основные принципы лечения крапивницы

• Элиминация и устранение причин и триггеров.
• Симптоматическая терапия, направленная на снижение высвобождения медиаторов тучными клетками и реализацию эффектов этих медиаторов.
• Индукция толерантности.

Элиминация и устранение причин и триггеров

Поиск и доказательство причастности подозреваемой причины и триггера сложен, ремиссия крапивницы после их устранения может быть спонтанной, но не вследствие проведенных мероприятий.

Лекарства

Подозреваемые ЛС должны быть исключены и/или заменены медикаментами других групп. ЛС могут быть причиной и/или провоцирующим фактором (например, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, нестероидные противовоспалительные препараты).

Физические факторы

Избегать условий, при которых возникает перегревание: слишком теплая ­одежда, чрезмерная физическая нагрузка, употребление горячих блюд и напитков и т.п.

В случае замедленной крапивницы от давления и дермографической крапивницы отказаться от тесной одежды, переноса тяжелых грузов, расширить лямки рюкзака, чтобы уменьшить давление на поверхность кожи, избегать длительных пеших походов в случае отеков стоп и т.п.

Избегать условий, при которых возникает охлаждение: слишком легкая одеж­да, употребление холодных напитков, пищи, длительное пребывание на холоде.

При солнечной крапивнице избегать прямого воздействия солнца, ношения открытой одежды, отказаться от отдыха в регионах с высокой инсоляцией, использовать местные фотозащитные средства.

Терапия инфекционных агентов и воспалительных процессов

Выявленные воспалительные процессы у больного хронической крапивницей требуют лечения по показаниям, как и у любого другого пациента. Вопрос о эрадикации инфекционных агентов, например H. pylori, у пациентов с хронической крапивницей остается открытым. До сих пор не подтверждена четкая связь выявляемых инфекционных агентов с развитием и поддержанием крапивницы. ­Выявленная паразитарная инвазия у пациента с хронической крапивницей требует лечения. В каждом случае решение принимается индивидуально.

Диета

В случае доказанной пищевой аллергии рекомендуется избегать употребления в пищу провоцирующих ее продуктов. Устранение из пищевого рациона выявленных аллергенов приводит к улучшению через 24-48 ч.

У пациентов с ежедневной или почти ежедневной крапивницей рекомендуется включение гипоаллергенной диеты в план расширенного обследования. В случае псевдоаллергической реакции улучшение на фоне гипоаллергенной диеты наступает через 3 нед.

Индукция толерантности

Возможна при холодовой, холинергической, солнечной крапивнице. Эффект сохраняется недолго, поэтому требуется длительное воздействие триггерного фактора, что не всегда поддерживается пациентами.

Фармакотерапия

Ступенчатая фармакотерапия хронической крапивницы

Лечение хронической крапивницы можно разделить на несколько линий.

Алгоритм терапии хронической крапивницы

Препараты выбора для лечения хронической крапивницы

Дневник крапивницы

Приверженность терапии

Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.

Развернутые речевые формирования приверженности терапии

Красный плоский лишай

Ссылка на материалы