Тактика врача-дерматовенеролога при оказании медицинской помощи по поводу заболевания

Код по МКБ-10

Классификация

Общепринятой классификации не существует

L94 Другие локализованные изменения соединительной ткани

L94.0 Локализованная склеродермия [morphea]. Ограниченная склеродермия

L94.1 Линейная склеродермия

Клиническая картина

Бляшечная склеродермия:

• очаговая (морфеа);
• узловатая (келоидоподобная).

Линейная склеродермия:

• полосовидная форма;
• склеродермия по типу "удар саблей".

Генерализованная (многоочаговая) ­склеродермия.

Глубокая склеродермия.

Пансклеротическая склеродермия.

Буллезная склеродермия.

Идиопатическая атрофодермия Пазини-­Пьерини.

Прогрессирующая гемиатрофия лица Парри-Ромберга.

Склероатрофический лихен.

Критерии диагностики

Комментарий

1. Жалобы

Чувство стянутости кожи, зуд, болезненность, чувство покалывания, ограничение движений в суставах, изменение объема и деформация пораженных участков

2. Клинические признаки

2.1.Появление на голове, туловище или конечностях очагов эритемы и/или индурации кожи округлой формы с типичной клинической картиной (розовые, розовато-­сиреневые, ливидные или гиперпигментированные пятна округлой и/или полосовидной формы - стадия эритемы/отека; образование в пятнах очагов уплотнения кожи цвета слоновой кости с гладкой поверхностью и характерным восковидным блеском - стадия склероза; развитие атрофии кожи, появление телеангиэктазий, стойкая гипер- или гипопигментация - стадия атрофии)

Бляшечная склеродермия

2.2. Образование на коже единичных или множественных узелков или узлов, внешне напоминающих келоидные рубцы. Очаги поражения развиваются, как правило, у больных, не имеющих склонности к развитию келоидов; их появление не связано с предшествующей травмой. Кожа в очагах склеродермии имеет телесный цвет или пигментирована; наиболее частая локализация - шея, туловище, верхние конечности

Узловатая (келоидоподобная) ­склеродермия

2.3. На коже возникают очаги эритемы и/или склероза линейной формы, локализующиеся, как правило, на одной половине тела или по ходу нервно-сосудистого пучка. Очаги поражения чаще всего возникают на голове или конечностях

Линейная склеродермия

2.4.Появление множественных очагов эритемы и/или индурации кожи, занимающих несколько областей тела и нередко сливающихся в обширные очаги поражения

Генерализованная склеродермия

2.5. Появление глубоких очагов уплотнения кожи и подкожной клетчатки. Кожа над очагами незначительно пигментирована или не изменена

Глубокая склеродермия

2.6. Является наиболее тяжелой формой заболевания, при которой поражаются все слои кожи и подлежащих тканей вплоть до костей, часто формируются контрактуры суставов с деформацией конечностей и длительно существующие язвы. Эта форма склеродермии обычно наблюдается у детей, быстро прогрессирует, резистентна к терапии и нередко заканчивается фатальным исходом

Пансклеротическая ­инвалидизирующая склеродермия

2.7. Появление в очагах склеродермии прозрачных пузырей, нередко сопровождающихся геморрагиями

Буллезная склеродермия

2.8. Многими экспертами считается поверхностным вариантом локализованной склеродермии. Клинически она проявляется длительно существующими, незначительно западающими пятнистыми очагами коричневого или серо-­коричневого цвета с фиолетово-сиреневым оттенком, в которых отсутствует уплотнение кожи. Очаги располагаются чаще всего на туловище и верхних конечностях

Идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини

2.9. Считается одной из наиболее тяжелых и резистентных к терапии форм заболевания, при которой развивается прогрессирующее западение и деформация половины лица с вовлечением в патологический процесс кожи, подкожной клетчатки, мышц и костей лицевого скелета. Указанные симптомы могут сочетаться с другими проявлениями локализованной склеродермии, а также сопровождаться поражением глаз и различными неврологическими нарушениями, включая эпилепсию

Прогрессирующая гемиатрофия лица Парри-Ромберга

2.10. Участки поражения представлены перламутрово-­белыми пятнами, папулами или бляшками с блестящей поверхностью, иногда сливающимися в очаги с фестончатыми очертаниями и четкими границами. Вокруг высыпаний может наблюдаться эритематозный венчик розового или красно-лилового цвета. Кожа в очагах поражения часто атрофирована, легко собирается в складку по типу "смятой папиросной бумаги"

При склероатрофическом лихене Цумбуша (синонимы: болезнь белых пятен, каплевидная склеродермия)

3. Лабораторная диагностика

3.1. Клинический анализ крови, клинический анализ мочи и биохимический анализ крови

Для уточнения активности патологического процесса, выявления осложнений заболевания, исключения системной склеродермии и других болезней соединительной ткани, а также противопоказаний к лечению

3.2. Консультация ревматолога

Для исключения системной склеродермии и других болезней соединительной ткани

3.3. Консультации терапевта (при назначении физиотерапии обязательна); эндокринолога (при назначении физиотерапии обязательна); гинеколога (при назначении физиотерапии обязательна); офтальмолога (при назначении физиотерапии обязательна); невропатолога;

гастроэнтеролога; оториноларинголога; стоматолога

Для выявления сопутствующих заболеваний и противопоказаний к лечению

3.4. Консультация хирурга

При наличии сгибательных контрактур, деформаций скелета и косметических дефектов, для решения вопроса о проведении хирургической коррекции

3.5. Гистологическое исследование кожи

В сомнительных случаях

3.6. Определение антинуклеарного фактора с помощью метода непрямой иммунофлуоресценции на перевиваемой клеточной линии HEp-2

Для исключения диффузных болезней соединительной ткани

3.7. Исследование содержания в сыворотке крови IgA, IgM, IgG, ревматоидного фактора

3.8. Исследование в сыворотке крови уровня антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе по возможности исследование содержания других антител: антител к париетальным клеткам желудка и др.

3.9. Анализ крови на антитела к топоизомеразе I (анти-Scl 70) и антицентромерные антитела

Для исключения системной склеродермии

3.10. Обследование на боррелиоз

4. Инструментальная диагностика

4.1. Рентгенография грудной клетки, областей деформации скелета, черепа

4.2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, щитовидной железы

4.3. Электрокардиография

4.4. Рентгенография грудной клетки, бластей деформации скелета, черепа

4.5. Электроэнцефалография

4.6. Компьютерная томография

4.7. Магнитно-резонансная томография

4.8. Ультразвуковое исследование кожи

4.9. Дерматоскопия

Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)

Ориентировочные действия врача

Генерализованные формы склеродермии

Плановая госпитализация

Препарат выбора

Особенности применения

1. Системная терапия

Метотрексат (А)

или

Взрослым - 15-25 мг, детям - 0,3-1 мг на кг массы тела (максимальная доза 25 мг) 1 раз в неделю подкожно или перорально в течение 6-12 мес и более

Метотрексат (А)

+

Взрослым - 15-25 мг, детям - 0,3-1 мг на кг массы тела (максимальная доза 25 мг) 1 раз в неделю подкожно или перорально в течение 6-12 мес и более

Метилпреднизолон

Взрослым - 1000 мг в сутки, детям - 30 мг/кг массы тела в сутки (максимальная доза 500-1000 мг) - 3 последовательных ежедневных внутривенных вливания в месяц в течение 3 мес (всего 9 вливаний) или 1 внутривенное вливание 1 раз в неделю в течение 12 нед (всего 12 вливаний)

или

Метотрексат (А)

+

Взрослым - 15-25 мг, детям - 0,3-1 мг на кг массы тела (максимальная доза 25 мг) 1 раз в неделю подкожно или перорально в течение 6-12 мес и более

Преднизолон

0,5-1 мг на кг массы тела в сутки (максимальная доза 60 мг) перорально в течение 2-4 нед с последующей постепенной отменой

Преднизолон (С)

0,3-1 мг на кг массы тела перорально 1 раз в сутки в течение 3-12 мес.

В отдельных случаях рекомендуется введение ГК непосредственно в очаг склеродермии

Бетаметазон (D)

0,2 мл/см2 (но не более 1 мл) - введение в очаг поражения 1 раз в месяц в течение 3 мес

Гиалуронидаза (С)

1. 32-64 УЕ 1 раз в сутки внутримышечно ежедневно или через день, на курс 15-20 инъекций или 64 УЕ - введение в очаг склеродермии 1 раз в 3 дня, на курс 7-10 процедур.

2. Фонофорез гиалуронидазы 64 УЕ гиалуронидазы растворяют в 1 мл 1% раствора прокаина (Новокаина^♠), наносят на очаги поражения пипеткой и втирают, затем покрывают контактной средой (вазелиновым маслом, растительным маслом или гелем) и проводят озвучивание с частотой колебаний 880 кГц, интенсивностью 0,5-1,2 Вт/см2, экспозицией 3-10 мин на поле по лабильной методике в непрерывном режиме.

3. Электрофорез гиалуронидазы 64 УЕ лидазы растворяют в 30 мл дистиллированной воды, для подкисления среды до pH 5,2 добавляют 4-6 капель 0,1 н. раствора хлористоводородной кислоты, вводят в очаги склеродермии при силе тока не более 0,05 мА/см2, экспозиции 12-20 мин.

Процедуры ультрафонофореза или электрофореза гиалуронидазы проводят ежедневно или через день, на курс назначают 8-12 процедур. Возможно проведение 2-3 повторных курсов с интервалом 3-4 мес

Пеницилламин (С)

125-500 мг перорально ежедневно или через день в течение 6-12 мес и более.

Учитывая довольно большое количество побочных эффектов и возможность токсического действия даже при лечении низкими дозами, пеницилламин в последние годы назначают реже, в основном в случаях отсутствия эффекта от других терапевтических средств

Бензилпенициллин (С) (Бензилпенициллина ­натриевая соль^♠)

300-500 000 ЕД 3-4 раза в сутки или 1 000 000 ЕД 2 раза в сутки внутримышечно, на курс 15-40 000 000 ЕД.

Проводят 2-3 курса терапии пенициллином с интервалом 1,5-4 мес

Пентоксифиллин (D)

100-200 мг перорально 3 раза в сутки или 400 мг перорально 1-2 раза в сутки в течение 4-6 нед

или

Ксантинола никотинат (D)

75-150 мг перорально 2-3 раза в сутки в течение 4-6 нед

или

Ксантинола никотинат (D)

раствор для инъекций 15% (300 мг) 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки ежедневно, на курс 15-20 инъекций.

Терапию вазоактивными препаратами рекомендуется проводить повторными курсами с интервалом 3-4 мес, всего 2-3 курса в год

2. Наружная терапия

Мометазон (D)

Крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок

Алклометазона дипропионат (D)

Крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных

Метилпреднизолона ацепонат (D)

Крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных

Бетаметазон (D)

Крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок

Клобетазола пропионат (D)

Крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок

Такролимус (А)

0,1% мазь наружно 2 раза в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок в течение 3 мес

Диметилсульфоксид (С)

Препарат растворяют в воде, применяют в виде аппликаций 25-75% водного раствора 1 раз в сутки в течение 30 мин. Длительность курса лечения составляет 3-4 нед. Терапию диметилсульфоксидом проводят повторными курсами с интервалами 1-2 мес

Депротеинизированный гемодериват из крови телят

Депротеинизированный гемолизат из крови телят

5% мазь наружно 2-3 раза в сутки в течение 1-2 мес

3. Физиотерапевтическое лечение

3.1. УФ-терапия (А)

УФ терапия дальнего длинноволнового диапазона (УФ-А-1 терапия, длина волны 340-400 нм)

УФ-А-1 терапия - один из эффективных методов лечения бляшечной, генерализованной и линейной склеродермии, а также экстрагенитального склероатрофического лихена при неглубоком поражении кожи и подлежащих тканей.

облучения УФ-А-1 светом начинают с дозы 5-20 Дж/см2, последующие разовые дозы повышают на 5-15 Дж/см2 до максимальной разовой дозы 20-60 Дж/см2. Процедуры проводят с режимом 3-5 раз в неделю, курс составляет 20-60 процедур

3.2. ПУВА-терапия (B)

ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизатора

Амми большой плодов фурокумарины 0,8 мг на 1 кг массы тела ­перорально однократно за 2 ч до облучения длинноволновым УФ-светом (длина волны 320-400 нм)

или

метоксален 0,6 мг на 1 кг массы тела перорально однократно за 1,5-2 ч до облучения длинноволновым УФ-светом (длина волны 320-400 нм).

Облучения начинают с дозы 0,25-0,5 Дж/см2, последующие разовые дозы увеличивают через каждые 2-3 сеанса на 0,25-0,5 Дж/см2 до максимальной дозы 3-6 Дж/см2. Процедуры проводят 2-4 раза в неделю, курс лечения составляет 20-60 процедур

ПУВА-терапия с наружным применением фотосенсибилизатора

Изопимпинеллин/бергаптен/ксантотоксин 0,3% спиртовой раствор наружно однократно на очаги поражения за 15-30 мин до облучения длинноволновым УФ светом (длина волны 320-400 нм).

Облучения начинают с дозы 0,1-0,3 Дж/см2, последующие разовые дозы увеличивают через каждые 2-3 сеанса на 0,1-0,2 Дж/см2 до максимального значения 3,5-5 Дж/см2. Процедуры проводят 2-4 раза в неделю, курс составляет 20-60 процедур

3.3. Ультразвуковая терапия (D)

Озвучивание очагов поражения проводят с частотой колебаний 880 кГц, интенсивностью 0,05-0,8 Вт/см2, экспозицией 5-10 мин на поле по лабильной методике в непрерывном или ­импульсном режиме. Курс составляет 10-15 ежедневных процедур.

Возможно проведение повторных курсов ультразвуковой терапии с интервалом 3-4 мес

3.4. Низкоинтенсивная лазерная терапия(С)

Терапия лазерным излучением красного диапазона (длина волны 0,63-0,65 мкм)

Терапия лазерным излучением инфракрасного диапазона (длина волны 0,89 мкм)

проводится по дистанционной стабильной методике, расфокусированным лучом с плотностью мощности 3-5 мВт/см2 и экспозицией 5-8 мин на поле. За процедуру облучают не более 4-5 полей при общей продолжительности воздействий не более 30 мин.

Проводится по дистанционной или контактной, стабильной или лабильной методике, в непрерывном или импульсном (80-150 Гц) режиме. Воздействия осуществляют по полям: при непрерывном режиме мощность излучения составляет не более 15 мВт, экспозиция на одно поле 2-5 мин, продолжительность процедуры - не более 30 мин. При импульсном режиме мощность излучения составляет 5-7 Вт/имп, экспозиция 1-3 мин на поле, общее время воздействия - не более 10 мин. За процедуру облучают не более 4-6 полей.

Курс лазерной терапии составляет 10-15 ежедневных процедур. Повторные курсы проводят с интервалом 3-4 мес

3.5. Лечебная гимнастика и массаж

Рекомендуются больным линейной формой склеродермии при ограничении движений в суставах и формировании контрактур

3.6. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение проводят в отдельных случаях при наличии сгибательных контрактур или косметических дефектов (при локализованной склеродермии по типу "удар саблей", прогрессирующей гемиатрофии Парри-Ромберга). Хирургические вмешательства осуществляют в неактивную стадию заболевания (при отсутствии признаков активности склеродермии в течение нескольких лет)

Код по МКБ-10

Клинические формы

B35.1 Микоз ногтей

B35.2 Микоз кистей

B35.3 Микоз стоп

B35.4 Микоз туловища

B35.6 Эпидермофития паховая

B37.2 Кандидоз кожи и ногтей

1. Руброфития.

1.1. Руброфития стоп:

• сквамозная;
• сквамозно-гиперкератотическая;
• интертригинозная;
• дисгидротическая;
• онихомикоз стоп.

1.2. Руброфития кистей.

1.3. Руброфития гладкой кожи:

• эритематозно-сквамозная;
• фолликулярно-узелковая;
• инфильтративно-нагноительная.

2. Эпидермофития.

2.1. Эпидермофития стоп.

2.3. Онихомикоз стоп.

2.4. Эпидермофития паховая.

3. Кандидоз ногтей, ногтевых валиков и складок.

4. Плесневые онихомикозы

Критерий диагностики

Комментарий

1. Жалобы и анамнез

1.1. Воздействие ­провоцирующего ­фактора

Проникновению грибов в кожу способствуют ссадины, трещины в межпальцевых складках, обусловленные потертостью, повышенной потливостью или сухостью кожи, плохим высушиванием после водных процедур, узостью межпальцевых складок, плоскостопием, расстройством кровообращения при сосудистых заболеваниях конечностей и др.

1.2. Сопутствующиие заболевания

Микозы могут приобретать распространенный характер при наличии сопутствующих заболеваний - эндокринных, чаще сахарного диа­бета, иммунных нарушений, генодерматозов, заболеваний крови, а также при использовании антибактериальных, ГК и цитостатических препаратов

1.3. Возрастная зависимость

В этиологической структуре микозов прослеживается зависимость от возраста больных - отмечается возрастание заболеваемости в возрасте старше 60 лет

2. Клинические признаки

2.1. Руброфития (возбудитель - trichophyton rubrum)

Руброфития стоп. Сквамозная форма характеризуется наличием шелушения на коже межпальцевых складок, подошв, ладоней, иногда - с наличием мелких поверхностных трещин. В области боковых поверхностей подошв также могут наблюдаться явления десквамации эпидермиса.

Сквамозно-гиперкератотическая форма проявляется диффузным или очаговым утолщением рогового слоя (гиперкератозом) боковых и подошвенных поверхностей стоп, несущих наибольшую нагрузку. Обычно пораженные участки кожи имеют слабовыраженную воспалительную окраску и покрыты мелкими отрубевидными или муковидными чешуйками. Субъективно отмечаются сухость кожи, умеренный зуд, иногда болезненность в местах поражения.

Интертригинозная (межпальцевая, опреловидная) форма клинически сходна с опрелостью. Поражаются межпальцевые складки, чаще между III и IV, IV и V пальцами стоп. Процесс характеризуется гиперемией, отечностью, мокнутием и мацерацией, в ряде случаев - ­пузырьковыми высыпаниями. Субъективно отмечаются зуд, жжение, болезненность в очагах поражения.

Дисгидротическая форма проявляется многочисленными пузырьками с толстой покрышкой. Преимущественная локализация высыпаний - свод стопы, а также межпальцевые складки и кожа пальцев. Сливаясь, пузырьки образуют крупные многокамерные пузыри, при вскрытии которых возникают влажные эрозии розово-красного цвета. Высыпания располагаются на неизмененной коже.

Онихомикоз стоп при руброфитии преимущественно проявляется поражением всех ногтей (появление в толще ногтя полос желтоватого и белого цвета при нормотрофическом типе; утолщение ногтевой пластины за счет подногтевого гиперкератоза, приобретение желтоватой окраски, зазубренность краев при гипертрофическом типе; значительное истончение, отслойка ногтевой пластины от ногтевого ложа с образованием пустот или частичным ее разрушением при атрофическом типе).

Руброфития кистей чаще возникает вторично, при наличии поражения стоп. В начале заболевания характеризуется поражением кожи ладоней и носит односторонний характер, может сочетаться с онихомикозом кистей. Клинически наблюдаются сухость кожи, утолщение рогового слоя, муковидное шелушение и утрированность кожных борозд. Возникающие очаги на тыле кистей имеют прерывистые края и состоят из узелков, пузырьков, корочек.

Руброфития гладкой кожи. Для эритематозно-сквамозной формы руб­рофитии характерно наличие розовых или красно-розовых с синюшным оттенком пятен округлых очертаний, имеющих четкие границы. На поверхности пятен обычно присутствуют мелкие чешуйки, по их периферии проходит прерывистый валик, состоящий из сочных папул.

Фолликулярно-узелковая форма руброфитии отличается поражением пушковых волос в пределах эритематозно-сквамозных очагов. Волосы утрачивают естественный блеск, становятся тусклыми и ломкими.

Инфильтративно-нагноительная форма напоминает инфильтративно-нагноительную трихофитию, вызванную зоофильными трихофитонами. На месте очагов после разрешения инфекционно-воспалительного процесса могут оставаться отдельные атрофические рубчики

2.2. Эпидермофития

Эпидермофития стоп (возбудитель - Trichophyton mentagrophytes, var. Interdigitale). У больных чаще возникают интертригинозные и дисгидротические формы заболевания. В начале заболевания наблюдается поражение складки между III и IV пальцами стопы, с переходом на верхнюю треть подошвы, свод, боковые поверхности стопы и пальцев.

Онихомикоз стоп, обусловленный Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale характеризуется поражением ногтевых пластин I и V пальцев стоп, при этом могут наблюдаться дистальный, дистально-латеральный и проксимальный типы измененных ногтей.

Эпидермофития паховая (возбудитель - Epidermophyton floccosum) характеризуется появлением на коже паховых областей, внутренних поверхностях бедер, мошонке, реже - в межъягодичной складке, а также в подмышечных и субмамарных областях шелушащихся розовых пятен. В начале заболевания размер элементов составляет до 1 см в диаметре, далее они увеличиваются в размерах, при этом воспалительные явления в центре могут разрешаться. Формируются крупные (до 10 см в диаметре) кольцевидные пятна красного цвета, образующие при слиянии "фестончатые" очаги. Границы очагов четкие, подчеркнуты отечным ярким гиперемированным воспалительным валиком с пузырьками и мелкими пустулами на его поверхности. Субъективно высыпания характеризуются зудом

2.3. Кандидоз ногтей, ногтевых валиков и складок (возбудители - грибы рода Candida)

Клиническая картина кандидозного онихомикоза обычно представлена проксимальной формой, реже - дистальной.

При проксимальной форме наблюдается желтовато-коричневый или буроватый цвет ногтевой пластины с участком выраженной ломкости, что приводит к образованию обрезанного сбоку края ногтя (проксимально-латеральный вариант). Процесс сочетается с явлениями паронихии, когда могут наблюдаться флуктуация и гнойное отделяемое при пальпации воспаленного ногтевого валика.

Дистальная форма кандидозного онихомикоза проявляется изменением окраски, гиперкератозом и последующим лизисом ногтевой пластины со свободного (дистального) края

2.4. Плесневые ­онихомикозы (возбудители - плесневые грибы рода Moniliaceae и Dematiaceae)

Клиническая картина плесневого онихомикоза чаще представлена дистальной формой и наблюдается у пожилых людей, уже страдающих онихопатиями стоп различного генеза, как грибковой, так и негрибковой природы (вторичный онихомикоз). Ногтевая пластина приобретает различную окраску (черную, зеленовато-желтую или серую) в зависимости от плесневого возбудителя, вызвавшего данную патологию. Изменения зависят от пигментообразовательной деятельности грибов и частой их ассоциации с бактериями и дрожжеподобными грибами. В дальнейшем нижняя часть ногтя разволокняется, верхняя - утолщается. Развивается выраженный онихомикоз, ноготь деформируется, нередко изменяется по типу онихогрифоза, наиболее часто поражаются ногтевые пластины больших пальцев стоп.

Проксимальная форма онихомикоза с паронихией или без нее, вызываемая плесневыми грибами, встречается намного реже

3. Лабораторная диагностика

3.1. Микроскопическое исследование соскоба чешуек с очагов на гладкой коже

Материал (измененные участки ногтевых пластин, обломки волос, обрывки эпидермиса и покрышки пузырей при дисгидротических высыпаниях) забирают скальпелем или пинцетоми или срезают кусачками, просветляют в 10% растворе дисульфида натрия в этаноле в соотношении 3:1, помещают на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и микроскопируют

3.2. Культуральное исследование и исследование молекулярно-­биологическими методами

Проводят для выделения чистой культуры гриба и ее идентификации. Используют плотные и жидкие питательные среды (Сабуро, сусло-­агар), инкубацию проводят в термостате при температуре 22-28 °С) в течение 3-4 нед. Чистую культуру гриба идентифицируют по форме колоний, их цвету, консистенции и микроскопической картине

3.3. Биохимическое исследование сыворотки крови

При назначении системных антимикотических препаратов, для исключения сопутствующей патологии, при торпидности процесса

4. Инструментальная диагностика

4.1. Ультразвуковое исследование

При резистентных к терапии формах онихомикоза - ультразвуковое исследование поверхностных и глубоких сосудов

Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)

Ориентировочные действия врача

Длительное неэффективное амбулаторное лечение при распространенных формах заболевания

Плановая ­госпитализация

Препарат выбора

Особенности применения

1. Наружная терапия

Изоконазол (В)

Крем 1-2 раза в сутки в течение 4 нед

Кетоконазол (В)

Крем, мазь 1-2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений

Клотримазол (В)

Мазь, крем, раствор 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений

Тербинафин (В)

Спрей, дермгель 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений

Тербинафин (В)

Раствор однократно на обе стопы на 24 ч

Миконазол (В)

Крем 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений

Нафтифин

Крем, раствор 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений

Оксиконазол (В)

Крем 1-2 раза в сутки в течение 4 нед

Сертаконазол1 (В)

Крем 2% 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений

Циклопирокс (В)

Крем 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений

Эконазол (В)

Крем 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений

Бифоназол (В)

Крем 1-2 раза в сутки в течение 5 нед

Интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный + тербинафин + метронидазол2

Гель наносят на пораженные участки кожи и прилежащие области тонким слоем, слегка втирая, 1 раз в сутки в течение 10 дней. Продолжительность лечения зависит от тяжести заболеваний, локализации патологических изменений и эффективности терапии.

2. Отслойка рогового слоя эпидермиса (при значительном гиперкератозе)

Бифоназол + мочевина (В)

Мазь, 1 раз в сутки в течение 3-4 дней

3. Примочки (при наличии острых воспалительных явлений)

Ихтаммол (Ихтиол^♠) (D)

Раствор 5-10% 2-3 раза в сутки в течение 1-2 дней

Тетраэтил-4,4-диаминотрифенилметана оксалат (D)

Водный раствор 1%, 1-2 раза в сутки в течение 1-2 дней

Ацетон + борная кислота + резорцинол (D)

Раствор 1-2 раза в сутки в течение 2-3 дней

Затем

Миконазол + мазипредон (B)

2 раза в сутки в течение 7-10 дней

Изоконазола нитрат + дифлукортолона валерат (B)

2 раза в сутки в течение 7-10 дней

Клотримазол + бетаметазон (B)

Крем 2 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней

4. При выраженном мокнутии (в острой фазе) и присоединении вторичной инфекции

Ихтаммол (Ихтиол^♠) (D)

Раствор 5-10%, 2-3 раза в сутки наружно в течение 2-3 дней

Натамицин + неомицин + гидрокортизон (B)

Крем 2 раза в сутки наружно в течение 3-5 дней

Бетаметазон + гентамицин + клотримазол (В)

Мазь, крем 2 раза в сутки наружно в течение 3-5 дней

Гидрокортизон + клиохинол + нистатин

Мазь, 2 раза в сутки наружно в течение 3-5 дней

5. Пероральные антимикотические препараты системного действия (при неэффективности наружной терапии)

Итраконазол (А)

200 мг в сутки после еды в течение 7 дней, затем 100 мг в сутки после еды в течение 1-2 нед

Тербинафин (А)

250 мг в сутки перорально после еды течение 3-4 нед

Флуконазол (В)

150 мг перорально после еды 1 раз в неделю не менее 3-4 нед

6. При острых воспалительных явлениях (мокнутие, наличие пузырей) и выраженном зуде

Хлоропирамин (Хлоропирамина гидро­хлорид^♠) (D)

0,025 г 2-3 раза в сутки перорально в течение 10-15 дней

Клемастин (D)

0,001 г 2 раза в сутки перорально в течение 10-15 дней

Мебгидролин (D)

0,1 г 2-3 раза в сутки перорально в течение 10-15 дней

Лечение детей

Циклопирокс (B)

Крем (В) 2 раза в сутки наружно в течение 4-6 нед

Кетоконазол (B)

Крем, мазь 1-2 раза в сутки наружно в течение 4-6 нед

Изоконазол (D)

Крем наружно 1 раз в сутки в течение 4-6 нед

Бифоназол (D)

Крем наружно 1 раз в сутки в течение 4-6 нед

Препарат выбора

Особенности применения

Наружная терапия

При поражении единичных ногтевых пластин с дистального или боковых краев на 1/3-1/2 - наружные противогрибковые препараты и ногтевые чистки с применением кератолитических средств - бифоназол + мочевина (С)

Мазь 1 раз в сутки наружно до полного удаления инфицированных участков ногтей

Нафтифин (C)

Раствор 2 раза в сутки наружно до отрастания здоровых ногтей

Аморолфин

Лак для ногтей 5% 1-2 раза в неделю наружно в течение 6-8 мес на кистях (С) и в течение 9-12 мес при поражении ногтей на стопах (A)

Циклопирокс (С)

Лак для ногтей 8% через день наружно в течение 1 мес, 2 раза в неделю - в течение второго месяца, 1 раз в неделю - в течение третьего месяца и до отрастания здоровых ногтей (но не менее 6 мес)

Системная терапия (при тотальном поражении ногтей)

Итраконазол (А)

200 мг перорально 2 раза в сутки после еды в течение 7 дней, повторный курс - через 3 нед, в течение 3 мес - при микозе ногтей кистей и в течение 4 мес - при микозе ногтей стоп

Тербинафин (А)

250 мг перорально 1 раз в сутки после еды в течение 3 мес при онихомикозе кистей и в течение 4 мес при онихомикозе стоп.

Для лечения детей: детям с массой тела более 40 кг - 250 мг 1 раз в сутки перорально после еды; детям с массой тела от 20 до 40 кг - 125 мг в сутки перорально после еды, детям с массой тела менее 20 кг - 62,5 мг в сутки в течение 2-3 мес при онихомикозе кистей и в течение 3-4 мес при онихомикозе стоп

Флуконазол (В)

150 мг перорально 1 раз в неделю после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4 мес). Флуконазол эффективен при онихомикозе кистей и стоп без поражения матрикса

Методы профилактики

Первичная профилактика

Уход за кожей стоп с целью профилактики микротравм, потертостей.

Устранение гипергидроза (алюминия хлоргидрат 15% + децилен гликоль 1%) или сухости кожи (tetranyl U 1,5% + мочевина 10%), плоскостопия и др.

Выявление и лечение сопутствующих заболеваний (­эндокринных, иммунных нарушений, генодерматозов)

Вторичная профилактика

Дезинфекционная обработка обуви, перчаток 1 раз в месяц до полного излечения.

Ундециленамидопропилтримониум метосульфат, спрей.

Хлоргексидина биглюконат, раствор 1%