Тактика врача-дерматовенеролога при оказании медицинской помощи по поводу заболевания

Код по МКБ-10/Классификация

B02.0 Опоясывающий лишай с энцефалитом.

B02.1 Опоясывающий лишай с менингитом.

B02.2 Опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы.

Постгерпетический (-ая):

1. ганглионит узла коленца лицевого нерва;
2. полиневропатия;
3. невралгия тройничного нерва.

B02.3 Опоясывающий лишай с глазными осложнениями.

Вызванный вирусом опоясывающего лишая:

• блефарит;
• конъюнктивит;
• иридоциклит;
• ирит;
• кератит;
• кератоконъюнктивит;
• склерит

B02.7 Диссеминированный опоясывающий лишай.

B02.8 Опоясывающий лишай с другими осложнениями.

B02.9 Опоясывающий лишай без осложнений

Критерий диагностики

Комментарий

1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинически данных

1.1. Анамнез

Риск развития ОГ у пациентов с иммуносупрессией более чем в 20 раз выше, чем у людей того же возраста с нормальным иммунитетом. К иммуносупрессивным состояниям, ассоциированным с высоким риском развития ОГ, относятся: инфицирование ВИЧ, пересадка костного мозга, лейкемия и лимфомы, химиотерапия и лечение системными ГК. ОГ может быть ранним маркером инфицирования ВИЧ, указывающим на первые признаки развития иммунодефицита. К другим факторам, увеличивающим риск развития ОГ, относят: женский пол, физическую травму пораженного дерматома, полиформизм гена интерлейкина

1.2. Поражения кожи

Высыпания при ОГ имеют короткую эритематозную фазу (часто она вообще отсутствует), после чего быстро появляются папулы. В течение 1-2 дней папулы превращаются в везикулы, которые продолжают появляться в течение 3-4 дней - везикулярная форма Herpes zoster. Элементы склонны к слиянию. Пустулизация везикул начинается через неделю или раньше после появления первичных высыпаний. Далее через 3-5 дней на месте везикул появляются эрозии и образуются корочки.

При более легкой - абортивной форме Herpes zoster в очагах гиперемии также появляются папулы, но пузырьки не развиваются.

При геморрагической форме заболевания пузырьковые высыпания имеют кровянистое содержимое, процесс распространяется глубоко в дерму, корочки приобретают темно-коричневый цвет. В некоторых случаях дно пузырьков некротизируется и развивается гангренозная форма Herpes zoster, оставляющая рубцовые изменения кожи.

Генерализованная форма характеризуется появлением везикулярных высыпаний по всему кожному покрову наряду с высыпаниями по ходу нервного ствола.

При наличии иммунной недостаточности (в том числе ВИЧ-инфекции) кожные проявления могут появляться вдали от пораженного дерматома - диссеминированная форма ОГ.

Поражение глазной ветви тройничного нерва наблюдается у 10-15% больных ОГ, высыпания при этом могут располагаться на коже от уровня глаза до теменной области, резко прерываясь по срединной линии лба. Поражение второй и третьей ветвей тройничного нерва, а также других черепно-мозговых нервов может приводить к развитию высыпаний на слизистой оболочке полости рта, глотки, гортани и коже ушных раковин и наружного слухового прохода

1.3. Болевой синдром

Боль служит основным симптомом ОГ. Она часто предшествует развитию кожной сыпи и наблюдается после разрешения высыпаний (постгерпетическая невралгия). Болевой синдром, ассоциированный с ОГ, имеет три фазы: острую, подострую и хроническую. Острая фаза болевого синдрома возникает в продромальный период и длится в течение 30 дней. Подострая фаза болевого синдрома следует за острой фазой и длится не более 120 дней. Болевой синдром, длящийся более 120 дней, определяется как постгерпетическая невралгия

1.4. Осложнения ОГ

Офтальмогерпес - герпетическое поражение любого ответвления глазного нерва. При этом также возникают кератит, эписклерит, иридоциклит, воспаление радужной оболочки, поражение зрительного нерва, что приводит к невриту зрительного нерва с исходом в атрофию. При ОГ с поражением глаз высыпания распространяются от уровня глаз до макушки, но не пересекают среднюю линию.

Ганглиолит коленчатого ганглия проявляется синдромом Ханта. При этом поражаются сенсорные и моторные участки черепно-мозгового нерва (паралич лицевого нерва), что сопровождается вестибуло-кохлеарными нарушениями. Высыпания локализуются на барабанной перепонке, наружном слуховом отверстии ушной раковины, наружном ухе и на боковых поверхностях языка. Возможна односторонняя потеря вкуса на 2/3 задней части языка.

Высыпания ОГ могут располагаться в области копчика. При этом развивается картина нейрогенного мочевого пузыря с нарушениями мочеиспускания и задержкой мочи (за счет миграции вируса на соседние автономные нервы); может ассоциироваться с ОГ сакральных дерматомов S2, S3 или S4

2. Лабораторная диагностика

Методы амплификации нуклеиновых кислот (полимеразная цепная реакция)

Для идентификации вируса Varicella zoster, содержащегося в материале из очагов поражения ОГ на коже и/или слизистых оболочках

Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)

Ориентировочные действия врача

Осложненное течение опоясывающего лишая

Плановая госпитализация

Препарат выбора

Особенности применения

1. Противовирусные препараты

Ацикловир (А)

800 мг перорально 5 раз в сутки в течение 7 дней

Фамцикловир (А)

500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней

Валацикловир (А)

1000 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней

Интерферон альфа-2b + ацикловир + ­лидокаин

Мазь для местного и наружного применения наносят на пораженные участки кожи и слизистых тонким слоем 5 раз в сутки с интервалом 4 ч. Продолжительность курса лечения составляет 10 дней

2. Иммуномодуляторы для системного применения

Глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид®^♠)

Препарат применяют внутрь натощак, за 30 минут до еды. 10 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней.

При офтальмогерпесе 10 мг 2 раза в сутки 3 дня, повтор через 3 дня

3. Противовоспалительная терапия

Возможно назначение нестероидных противовоспалительных средств.

При отсутствии эффекта обезболивающей терапии могут использоваться препараты с центральным анальгетическим действием и невральные блокады (симпатические и эпидуральные), что определяется консультацией невролога (А)

4. Интерфероны системного действия

Интерферон гамма человеческий рекомбинантный (В)

500 000 МЕ 1 раз в сутки подкожно через день, на курс 5 инъекций

5. Наружное лечение

Cпиртовые 1-2% растворы анилиновых ­красителей (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый)

Для оказания местного противовоспалительного действия и предупреждения бактериальной суперинфекции.

При наличии буллезных высыпаний

Фукорцин^♠ (D)

Вскрытие пузырей (надрез стерильными ножницами) и туширование анилиновыми красителями или антисептическими растворами (0,5% раствор хлоргексидина биглюконата и др.) (D)

Код по МКБ-10

Классификация

A63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки

Остроконечные кондиломы.

Бородавки в виде папул.

Поражения в виде пятен.

Внутриэпителиальная неоплазия.

Бовеноидный папулез и болезнь Боуэна.

Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна

Критерий диагностики

Комментарий

1. Оценка клинических данных

1.1. Наличие одиночных или множественных образований на кожных покровах и слизистых оболочках наружных половых органов

Остроконечные кондиломы - пальцеобразные выпячивания на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек, имеющие типичный "пестрый" и/или петлеобразный рисунок и локализующиеся в области внутреннего листка крайней плоти, головки полового члена, наружного отверстия моче­-испускательного канала, малых половых губ, входа во влагалище, влагалища, шейки матки, паховой области, промежности и анальной области.

Бородавки в виде папул - папулезные высыпания без пальцеобразных выпячиваний, локализующиеся на кератинизированном эпителии наружного листка крайней плоти, тела полового члена, мошонки, латеральной области вульвы, лобка, промежности и перианальной области.

Поражения в виде пятен - серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна на коже и/или слизистой оболочке половых органов.

Бовеноидный папулез и болезнь Боуэна - папулы и пятна с гладкой или бархатистой поверхностью; цвет элементов в местах поражения слизистой оболочки - бурый или оранжево-красный, а поражений на коже - пепельно-серый или коричневато-черный.

Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна - мелкие бородавчатоподобные папилломы, сливающиеся между собой и образующие очаг поражения с широким основанием

1.2. Зуд и парестезии в области поражения

1.3. Болезненность во время половых контактов (диспареуния)

1.4. При локализации высыпаний в области уретры - зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия)

1.5. При обширных поражениях в области уретры - затрудненное мочеиспускание

1.6. Болезненные трещины и кровоточивость кожных покровов и слизистых оболочек в местах поражения

Для улучшения визуализации аногенитальных бородавок проводится проба с 5% раствором уксусной кислоты, после обработки которым образования некоторое время сохраняют серовато-белую окраску, а сосудистый рисунок усиливается

2. Лабораторная диагностика

2.1. Исследование молекулярно-­биологическими методами

При рецидивном течении заболевания или подозрении на малигнизацию. Для идентификации генотипа ВПЧ, определения степени вирусной нагрузки и прогноза течения заболевания

2.2. Цитологическое и морфологическое исследования

Для исключения онкологической патологии

В связи с применением в терапии аногенитальных бородавок деструктивных методов дополнительно проводится серологическое исследование на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С

Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)

Ориентировочные действия врача

Обширные поражения кожи и слизистых оболочек вследствие деструктивного роста гигантской кондиломы Бушке-Левенштейна с целью хирургического иссечения пораженных тканей

Плановая госпитализация

Препарат выбора

Особенности применения

1. Цитотоксические методы деструкции

Подофиллотоксин

Крем 0,15% (А) 2 раза в сутки наружно на область высыпаний в течение 3 дней с 4-дневным интервалом.

Применять в терапии аногенитальных бородавок, расположенных в анальной области и области вульвы

Подофиллотоксин

Раствор 0,5% (А) 2 раза в сутки наружно на Область высыпаний в течение 3 дней с 4-дневным интервалом.

Применять в терапии аногенитальных бородавок, расположенных на коже полового члена

Курсовое лечение (не более 4-5 курсов) продолжают до исчезновения клинических проявлений заболевания. Подофиллотоксин не рекомендуется применять в терапии аногенитальных бородавок, расположенных на слизистой оболочке прямой кишки, влагалища, шейки матки, уретры

2. Химические методы деструкции

1,5% раствор цинка хлорпро­пионата в 50% 2-хлорпропионовой кислоте

Раствор для наружного применения (С) наносят на высыпания однократно до изменения окраски тканей на серовато-белый. Для достижения полной мумификации ткани аногенитальных бородавок требуется проводить до 3 сеансов нанесения кратностью 1 раз в 7-14 дней

Комбинация азотной, уксусной, щавелевой, молочной кислот и тригидрата нитрата меди

Раствор для наружного применения (С) наносится однократно непосредственно на аногенитальные бородавки при помощи стеклянного капилляра или пластмассового шпателя, не затрагивая здоровых тканей. Не рекомендуется обрабатывать поверхность, превышающую 4-5 см2, перерыв между процедурами составляет 1-4 нед

3. Иммуномодуляторы для местного применения

Имихимод

Крем (А) наносится тонким слоем на аногенитальные бородавки на ночь (на 6-8 ч) 3 раза в неделю (через день). Утром крем необходимо смыть с кожи теплой водой с мылом. Курсовое лечение (не более 16 нед) продолжают до исчезновения аногенитальных бородавок

Препараты α-интреферона

Внутриочаговое введение

Применение интерферонов системного действия (интерферона гамма) рекомендовано при рецидивирующем течении заболевания (А)

4. Иммуномодуляторы для системного применения

Глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид®^♠)

Препарат применяют внутрь натощак, за 30 мин до еды. 10 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней

5. Физические методы деструкции

Электрокоагуляция (В)

Деструкция проводится с предварительной поверхностной или инфильтративной анестезией кожи

Лазерная деструкция (С)

Радиохирургическая деструкция (С)

Криодеструкция (С)

6. Хирургическое иссечение (С)

Показано при обширных поражениях кожи и слизистых оболочек вследствие деструктивного роста гигантской кондиломы Бушке-Левенштайна

Лечение беременных осуществляется в сроке до 36 нед беременности с использованием крио­деструкции, лазерной деструкции или электрокоагуляции при участии акушеров-гинекологов. При обширных генитальных кондиломах показано оперативное родоразрешение (с целью профилактики кондиломатоза гортани новорожденного).

Лечение детей

Методами выбора лечения аногенитальных бородавок у детей являются физические методы деструкции, не вызывающие токсических побочных реакций