Тактика врача-дерматовенеролога при оказании медицинской помощи по поводу заболевания

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

Остроконечные кондиломы

Остроконечные кондиломы (аногенитальные бородавки) - вирусное заболевание, обусловленное ВПЧ и характеризующееся появлением экзофитных и эндофитных фиброэпителиальных разрастаний на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, шейки матки, перианальной области и анального канала.

ВПЧ - мелкий вирус, содержащий двунитевую ДНК.

Типы ВПЧ высокого онкогенного риска - 16-й, 18-й, 31-й, 33-й, 35-й, 39-й, 45-й, 51-й, 52-й, 56-й, 58-й, 59-й, 68-й.

Типы ВПЧ низкого онкогенного риска - 6-й, 11-й, 42-й, 43-й, 44-й.

Код по МКБ-10

Классификация

A63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки

Остроконечные кондиломы.

Бородавки в виде папул.

Поражения в виде пятен.

Внутриэпителиальная неоплазия.

Бовеноидный папулез и болезнь Боуэна.

Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна

Остроконечные кондиломы перианальной области

Пример диагноза

А63.0 Остроконечные кондиломы перианальной области и анального канала.

Диагностика

Критерий диагностики	Комментарий
1. Оценка клинических данных
1.1. Наличие одиночных или множественных образований на кожных покровах и слизистых оболочках наружных половых органов	Остроконечные кондиломы - пальцеобразные выпячивания на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек, имеющие типичный "пестрый" и/или петлеобразный рисунок и локализующиеся в области внутреннего листка крайней плоти, головки полового члена, наружного отверстия моче-испускательного канала, малых половых губ, входа во влагалище, влагалища, шейки матки, паховой области, промежности и анальной области. Бородавки в виде папул - папулезные высыпания без пальцеобразных выпячиваний, локализующиеся на кератинизированном эпителии наружного листка крайней плоти, тела полового члена, мошонки, латеральной области вульвы, лобка, промежности и перианальной области. Поражения в виде пятен - серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна на коже и/или слизистой оболочке половых органов. Бовеноидный папулез и болезнь Боуэна - папулы и пятна с гладкой или бархатистой поверхностью; цвет элементов в местах поражения слизистой оболочки - бурый или оранжево-красный, а поражений на коже - пепельно-серый или коричневато-черный. Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна - мелкие бородавчатоподобные папилломы, сливающиеся между собой и образующие очаг поражения с широким основанием
1.2. Зуд и парестезии в области поражения
1.3. Болезненность во время половых контактов (диспареуния)
1.4. При локализации высыпаний в области уретры - зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия)
1.5. При обширных поражениях в области уретры - затрудненное мочеиспускание
1.6. Болезненные трещины и кровоточивость кожных покровов и слизистых оболочек в местах поражения
Для улучшения визуализации аногенитальных бородавок проводится проба с 5% раствором уксусной кислоты, после обработки которым образования некоторое время сохраняют серовато-белую окраску, а сосудистый рисунок усиливается
2. Лабораторная диагностика
2.1. Исследование молекулярно-биологическими методами	При рецидивном течении заболевания или подозрении на малигнизацию. Для идентификации генотипа ВПЧ, определения степени вирусной нагрузки и прогноза течения заболевания
2.2. Цитологическое и морфологическое исследования	Для исключения онкологической патологии
В связи с применением в терапии аногенитальных бородавок деструктивных методов дополнительно проводится серологическое исследование на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности

Нет.

Критерии выздоровления

Клиническое выздоровление.

Дифференциальный диагноз

Сифилис, контагиозный моллюск, жемчужные папулы полового члена, себорейный кератоз, интрадермальный невус, микропапилломатоз половых губ и вульвы (физиологический вариант, представляющий собой несливающиеся папулы правильной формы, расположенные симметрично на внутренней поверхности малых половых губ и в области преддверия влагалища).

Организация медицинской помощи

На каждого выявленного больного заполняется экстренное извещение (форма № 089/у).

Лечение проводится амбулаторно.

Проведение хирургического лечения рекомендуется осуществлять в условиях специализированных отделений стационара, при вариантах заболевания, не требующих сложных пластических вмешательств, хирургическое лечение может осуществляться в условиях дневного стационара.

Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)	Ориентировочные действия врача
Обширные поражения кожи и слизистых оболочек вследствие деструктивного роста гигантской кондиломы Бушке-Левенштейна с целью хирургического иссечения пораженных тканей	Плановая госпитализация

Консультации других специалистов рекомендованы по показаниям в следующих случаях:

акушера-гинеколога - с целью диагностики фоновых и диспластических процессов шейки матки, вульвы и влагалища; при ведении беременных, больных аногенитальными бородавками;
уролога - при внутриуретральной локализации аногенитальных бородавок;
проктолога - при наличии обширного процесса в анальной области;
иммунолога - при наличии иммунодефицитных состояний и рецидивировании заболевания.

Реабилитация

Не проводится.

Диспансерное наблюдение

При отсутствии клинических проявлений заболевания пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

Фармакотерапия

Препарат выбора	Особенности применения
1. Цитотоксические методы деструкции
Подофиллотоксин	Крем 0,15% (А) 2 раза в сутки наружно на область высыпаний в течение 3 дней с 4-дневным интервалом. Применять в терапии аногенитальных бородавок, расположенных в анальной области и области вульвы
Подофиллотоксин	Раствор 0,5% (А) 2 раза в сутки наружно на Область высыпаний в течение 3 дней с 4-дневным интервалом. Применять в терапии аногенитальных бородавок, расположенных на коже полового члена
Курсовое лечение (не более 4-5 курсов) продолжают до исчезновения клинических проявлений заболевания. Подофиллотоксин не рекомендуется применять в терапии аногенитальных бородавок, расположенных на слизистой оболочке прямой кишки, влагалища, шейки матки, уретры
2. Химические методы деструкции
1,5% раствор цинка хлорпропионата в 50% 2-хлорпропионовой кислоте	Раствор для наружного применения (С) наносят на высыпания однократно до изменения окраски тканей на серовато-белый. Для достижения полной мумификации ткани аногенитальных бородавок требуется проводить до 3 сеансов нанесения кратностью 1 раз в 7-14 дней
Комбинация азотной, уксусной, щавелевой, молочной кислот и тригидрата нитрата меди	Раствор для наружного применения (С) наносится однократно непосредственно на аногенитальные бородавки при помощи стеклянного капилляра или пластмассового шпателя, не затрагивая здоровых тканей. Не рекомендуется обрабатывать поверхность, превышающую 4-5 см2, перерыв между процедурами составляет 1-4 нед
3. Иммуномодуляторы для местного применения
Имихимод	Крем (А) наносится тонким слоем на аногенитальные бородавки на ночь (на 6-8 ч) 3 раза в неделю (через день). Утром крем необходимо смыть с кожи теплой водой с мылом. Курсовое лечение (не более 16 нед) продолжают до исчезновения аногенитальных бородавок
Препараты α-интреферона	Внутриочаговое введение
Применение интерферонов системного действия (интерферона гамма) рекомендовано при рецидивирующем течении заболевания (А)
4. Иммуномодуляторы для системного применения
Глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид®^♠)	Препарат применяют внутрь натощак, за 30 мин до еды. 10 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней
5. Физические методы деструкции
Электрокоагуляция (В)	Деструкция проводится с предварительной поверхностной или инфильтративной анестезией кожи
Лазерная деструкция (С)
Радиохирургическая деструкция (С)
Криодеструкция (С)
6. Хирургическое иссечение (С)
Показано при обширных поражениях кожи и слизистых оболочек вследствие деструктивного роста гигантской кондиломы Бушке-Левенштайна
Лечение беременных осуществляется в сроке до 36 нед беременности с использованием криодеструкции, лазерной деструкции или электрокоагуляции при участии акушеров-гинекологов. При обширных генитальных кондиломах показано оперативное родоразрешение (с целью профилактики кондиломатоза гортани новорожденного). Лечение детей Методами выбора лечения аногенитальных бородавок у детей являются физические методы деструкции, не вызывающие токсических побочных реакций