L71.8. Розацеа, папуло-пустулезная форма.
| Подтип розацеа | Характеристика |
| 1. Эритематозно-телеангиэктатический | Характеризуется возникновением сначала транзиторной, а затем - стойкой эритемы. Характерно усиление транзиторной эритемы приливами. Цвет эритемы может варьировать от ярко-розового до синюшно-красного, в зависимости от продолжительности болезни. Большая часть пациентов предъявляет жалобы на ощущения жжения и покалывания в области эритемы. Характерна повышенная чувствительность кожи к наружным препаратам и УФ-облучению |
| 2. Папуло-пустулезный | Обнаруживают полушаровидные ярко-красного цвета папулы, а также акнеформные папуло-пустулы, склонные к слиянию в бляшки. Высыпания безболезненные при пальпации, они характеризуются ярко-красной окраской и перифолликулярным расположением. Шелушение обычно отсутствует |
| 3. Фиматозный, или гипертрофический | Характеризуется значительным утолщением ткани и неравномерной бугристостью поверхности кожи носа (ринофима), реже - подбородка (гнатофима), лба (метафима), ушных раковин (отофима) или век (блефарофима) |
| 4. Глазной, или офтальморозацеа | Выявляют телеангиэктазии в области конъюнктивы и ресничного края века. Клиническую картину часто сопровождают рецидивирующие халязион и мейбомиит. Пациенты предъявляют жалобы на жжение, зуд, светобоязнь, ощущение инородного тела, а также покраснение глаз |
| 5. Гранулематозная | Характеризуется плотными, желтоватыми, коричневатыми или красноватыми папулами, размером 2-4 мм в диаметре, которые после разрешения могут оставлять рубчики. Преимущественная локализация - щеки и периорифициальная область. При диаскопии папулы приобретают желтоватый цвет |
Для практической работы также важно определять тяжесть течения каждого из подтипов.
| Критерий диагностики | Комментарий |
| Анамнез | Триггерные факторы: воздействие солнечного излучения, высоких и низких температур, ветра и связанного с ним абразивного воздействия; употребление горячих и газированных напитков, алкоголя, острых блюд и избыточного объема пищи; эмоциональные воздействия, климактерический синдром, эндокринопатии, сопровождающиеся усилением кровообращения в бассейне сонных артерий; применение препаратов как системного действия, вызывающих эритему лица, так и наружных, в том числе косметических препаратов и моющих средств, обладающих раздражающим действием (водостойкая косметика и тонирующие препараты, удаление которых требует применения растворителей, а также моющие средства, содержащие мыло) |
| Критерии диагностики розацеа у взрослых (для диагностики заболевания необходимо наличие как минимум двух) |
| Основные | - Нестойкая эритема.
- Стойкая эритема.
- Телеангиэктазии.
- Папулы/пустулы
|
| Дополнительные | - Жжение/покалывание/отек лица.
- Сухость кожи лица.
- Воспалительные бляшки.
- "Глазные" симптомы.
- Формирование фиматозных изменений
|
| Критерии диагностики розацеа у детей |
| - Рецидивирующая или постоянная эритема.
- Телеангиэктазии.
- Папулы и пустулы без комедонов.
- Преимущественная локализация на выступающих участках лица.
- Поражение глаз (один из следующих признаков: рецидивирующий халазион, гиперемия, кератит)
|
| Гистологическое исследование | При подозрении на гранулематозную розацеа с целью дифференциальной диагностики с мелкоузелковым саркоидозом и другими дерматозами |
Дифференциальная диагностика розацеа проводится с истинной полицитемией, болезнями соединительной ткани, карциноидом, мастоцитозом, акне, дискоидной красной волчанкой, пиодермией, саркоидозом. Кроме того, необходимо дифференцировать розацеа с периоральным (розацеаподобным) или стероидным дерматитом и контактными дерматитами, в том числе фотодерматитом.
Розацеа может поддаваться коррекции, но не является полностью излечимым заболеванием:
| Препарат выбора | Особенности применения |
| Медикаментозная терапия 1. Системная терапия |
| 1.1. Антибактериальные препараты (А) |
| Доксициклин (препарат выбора) | 100-200 мг в сутки перорально в течение 14-21 дней, поддерживающая доза - 100 мг в сутки в течение 12 нед |
| Эритромицин (альтернативный препарат) | 0,25 мг 4 раза в сутки перорально в течение 14-21 дней (возможно до 28 дней) |
| Кларитромицин (альтернативный препарат) | 500 мг в сутки перорально в течение 14-21 дней (возможно до 28 дней) |
| 1.2. Препараты группы 5-нитроимидазолов (альтернативные препараты при непереносимости или неэффективности антибактериальной терапии) (D) |
| Метронидазол | 1,0-1,5 г в сутки перорально в течение 4-6 нед (возможно до 8 нед) |
| Орнидазол | 0,5 г в сутки перорально в течение 10 дней |
| 1.3. Системные ретиноиды (при тяжелой, резистентной к лечению розацеа) (С) |
| Изотретиноин | 0,1-0,3 мг на кг массы тела перорально 1 раз в сутки после еды в течение 4-6 мес. Перед назначением препарата и на протяжении всего курса лечения обязателен ежемесячный контроль биохимических показателей крови (общий билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, триглицериды, общий холестерин, глюкоза, креатинин, щелочная фосфатаза). Препарат является потенциальным тератогеном и обладает побочными эффектами |
| Ангиостабилизирующие средства (D) |
| Белладонны алкалоиды + фенобарбитал + эрготамин | По 1 таблетке перорально 2 раза в сутки в течение 4 нед (при эритемато-телеангиэктаической розацеа лицам в возрасте старше 40 лет, с частыми обострениями заболевания, у которых базовый кровоток в области розацеа и непораженной кожи лица изначально выше нормальных показателей) |
| Ксантинола никотинат | 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 4 нед (при эритематотелеангиэктаической розацеа лицам моложе 40 лет, у которых отмечается выраженный прирост показателей кровотока) |
| 2. Наружная терапия |
| 2.1. Метронидазол (А) |
| Метронидазол | Гель 0,75%, крем 1% наносят на предварительно очищенную кожу тонким слоем 2 раза в сутки, утром и вечером, в течение 3-9 нед. При необходимости накладывают окклюзионную повязку. Нанесение крема и геля можно чередовать. Средняя продолжительность лечения составляет 3-4 мес |
| 2.2. Азелаиновая кислота (А) |
| Азелаиновая кислота | Крем 15%, гель наносят на все пораженные участки кожи и слегка втирают 2 раза в сутки (утром и вечером). Приблизительно 2,5 см крема достаточно для всей поверхности лица. Улучшение обычно наблюдается через 4 нед лечения. Однако для достижения лучших результатов рекомендуется продолжить применение препарата в течение нескольких месяцев |
| 2.3. Антибактериальные препараты (С) |
| Клиндамицина фосфат | Клиндамицина фосфат, гель 1% |
| Клиндамицина гидрохлорид | Раствор для наружного применения 1%. Тонкий слой геля или раствора наносят на пораженную область кожи, предварительно очищенную и сухую, 2 раза в сутки. Курс лечения не более 6-8 нед |
| 2.4. ТИК (D) |
| Такролимус | Мазь 0,03%, 0,1% наносят тонким слоем на пораженные участки кожи. Лечение необходимо начинать с применения мази 0,1% 2 раза в сутки и продолжать до полного очищения очагов поражения. По мере улучшения состояния кожи уменьшают частоту нанесения мази или переходят на использование мази 0,03%. Как правило, улучшение наблюдается в течение 1 нед с момента начала терапии. В случае повторного возникновения симптомов заболевания следует возобновить лечение с использованием мази 0,1% 2 раза в сутки. По мере улучшения состояния кожи следует снизить частоту применения препарата либо использовать мазь 0,03%. Если признаки улучшения на фоне терапии отсутствуют в течение 2 нед, следует рассмотреть вопрос о смене терапевтической тактики |
| Пимекролимус | Крем 1% наносят тонким слоем на пораженную поверхность 2 раза в сутки и осторожно втирают до полного впитывания. Смягчающие средства можно применять сразу после нанесения крема. Однако после водных процедур смягчающие средства следует применять перед нанесением крема |
| 2.5. Бензоила пероксид (D) |
| Бензоила пероксид | 2,5-5-10% гель равномерно наносить на пораженную поверхность 2 раза в сутки (утром и вечером) на чистую сухую кожу. Терапевтический эффект развивается после 4 нед лечения, стойкое улучшение после 3-месячного курса лечения |
| 2.6. Топические ретиноиды (D) |
| Адапален | 0,1% крем, гель наносить 1 раз в сутки на чистую сухую кожу, на ночь на всю пораженную поверхность, избегая попадания в глаза и на губы. Терапевтический эффект развивается после 4-8 нед лечения, стойкое улучшение - после трехмесячного курса лечения. При необходимости курс терапии может быть увеличен |
| 2.7. Ивермектин |
| Ивермектин | Крем 1% наносить 1 раз в сутки до 4 мес. При необходмости курс лечения можно повторить |
| 2.8. Бримонидина тартрат |
| Бримонидин | Гель 0,5% наносить, равномерно распределяя тонким слоем, избегая попадания в глаза, на веки, губы, рот, слизистую носа |
| 3. Немедикаментозная терапия |
| В терапии розацеа используются источники некогерентного интенсивного светового излучения и диодные, КТР, александритовые, и, наиболее современные, длинноимпульсные неодимовые лазеры на аллюмо-итриевом гранате (Nd:YAG-лазеры). В лечении гипертрофического типа розацеа лазерная дермабразия занимает одну из ведущих позиций в силу своей безопасности. Всем пациентам показан ротационный массаж для усиления лимфодренажа и устранения отека. При поздней розацеа лечение ринофимы, как правило, заключено в хирургическом иссечении пораженных тканей. Криотерапия показана больным вне зависимости от стадии заболевания. Для деструкции телеангиэктазий применяют электрокоагуляцию |
| 4. Другие методы лечения |
| Пациенты, которые связывают развитие розацеа с психоэмоциональными факторами, нуждаются в препаратах, применяемых в терапии астенических и астеновегетативных состояний, а также соматических расстройств нейрогенной природы |
| 5. Поддерживающая терапия розацеа |
| Метронидазол (D) | Гель 0,75% 2 раза в неделю наружно в течение 6 мес |
| Азелаиновая кислота (D) | Гель 15% 2 раза в сутки наружно в течение 6 мес |
Профилактика обострений розацеа заключается в ограничении/исключении воздействия триггерных факторов: метеорологических, инсоляции, продуктов питания, напитков и фармакологических препаратов, индуцирующих эритему лица, агрессивных косметологических процедур (физические и химические пилинги, дермабразия, растирающие процедуры, термоактивные маски и др.).