Тактика врача-дерматовенеролога при оказании медицинской помощи по поводу заболевания

Код по МКБ-10

Классификация

В37.3 Кандидоз вульвы и вагины

В37.4 Кандидоз других урогенитальных локализаций

Кандидозный:

• баланит (N51.2);
• уретрит (N37.0)

Клиническая классификация:

неосложненный (спорадический) УГК:

• как правило, вызывается C. albicans; является впервые выявленным или развивающимся спорадически (менее 4 раз в год);
• сопровождается умеренными проявлениями вульвовагинита;
• наблюдается у женщин, не имеющих факторов риска развития заболевания: снижение иммунологической реактивности макроорганизма, сахарный диабет, прием цитостатических, ГК, антибактериальных препаратов и др.);

осложненный УГК:

• как правило, вызывается Candida non-albicans; является рецидивирующим (развивается 4 и более раза в год);
• сопровождается выраженными ­симптомами вульвовагинита;
• наблюдается у женщин, имеющих факторы риска развития заболевания

Критерий диагностики

Комментарий

1. Оценка клинических и физикальных данных

У женщин

1.1. Выделения из влагалища белые или желтовато-белые творожистые, густые или сливкообразные, как правило, усиливающиеся перед менструацией

Объективно:

• гиперемия и отечность в области вульвы, влагалища;
• выделения в заднем и боковых сводах влагалища;
• при рецидивирующем кандидозном вульвовагините могут наблюдаться сухость, атрофичность, лихенификации в области поражения, скудные беловатые вагинальные выделения

1.2. Зуд, жжение аногенитальной области

1.3. Болезненность во время половых контактов (диспареуния)

1.4. Зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия)

У мужчин

1.1. Эритема и отечность в области головки полового члена, на внутреннем листке крайней плоти

Объективно:

• гиперемия и отечность в области головки полового члена, на внутреннем листке крайней плоти;
• высыпания в виде пятен, папул или эрозий в области головки полового члена и на внутреннем листке крайней плоти, нередко покрытые белым налетом;
• трещины в области головки полового члена

1.2. Зуд, жжение в области головки полового члена

1.3. Высыпания в области головки полового члена и на внутреннем листке крайней плоти, нередко покрытые белым налетом

1.4. Диспареуния

1.5. Дизурия

2. Лабораторная диагностика

2.1. Микроскопическое исследование нативного препарата с 10% раствором KОН и препарата, окрашенного метиленовым синим и по Граму

Преобладание вегетирующих форм грибов Candida - псевдомицелия и почкующихся дрожжевых клеток). Чувствительность метода - 65-85%, специфичность (при наличии клини­ческих проявлений) - 100%

2.2. Культуральное исследования с видовой идентификацией возбудителя (С. albicans, C. non-albicans, грибов не Candida родов)

Показано:

• при клинических проявлениях УГК;
• при отрицательном результате микроскопического исследования на фоне клинических проявлений;
• при рецидивирующем течении УГК с целью определения тактики лечения;
• с целью определения чувствительности выделенных грибов Candida spp. к антимикотическим препаратам;
• с целью количественной оценки степени обсемененности

2.3. Молекулярно-биологические методы

Для видовой идентификации возбудителя - ­качественный и количественный методы

Препарат выбора

Особенности применения

1. Лечение неосложненного кандидозного вульвовагинита

1.1. Системные препараты

Флуконазол

150 мг однократно внутрь

Итраконазол

200 мг 2 раза в сутки 1 день внутрь

1.2. Местные препараты

Сертаконазол1

Вагинальные свечи по 300 мг однократно, при сохранении симптомов - повторное введение препарата через 7 дней

Клотримазол

Вагинальная таблетка 500 мг однократно или 200 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней

Флуконазол

150 мг перорально однократно (A)

Миконазол

Вагинальные суппозитории 1200 мг однократно или 400 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней

Эконазол

Вагинальные суппозитории 150 мг однократно

Интерферон альфа-2b + метронидазол + флуконазол

Вагинальные суппозитории. При вагинитах, вызванных смешанной инфекцией - по 1 суппозиторию вечером (перед сном) в течение 10 дней

Одновременное назначение системных и интравагинальных препаратов не повышает эффективность терапии кандидозного вульвовагинита

2. Лечение осложненного вульвовагинита

2.1. Лечение рецидивирующего кандидозного вульвовагинита (документированное возникновение четырех эпизодов и более в течение года).

Флуконазол

Если рецидивы вызваны Candida spp., чувствительными к азоловым антимикотикам, рекомендована тактика лечения, при которой вначале с помощью местной или системной терапии азоловыми препаратами добиваются разрешения клинического рецидива [флуконазол ^l в дозе 150 мг внутрь 3 дозы с интервалом 72 ч (1, 4, 7-й дни или азоловые антимикотики местно в течение 5-14 дней)], а затем в течение 6 мес назначают поддерживающую терапию в целях профилактики рецидивов кандидозного вульвовагинита (флуконазол по 150 мг внутрь 1 раз в неделю в течение 6 мес или азоловые антимикотики местно в течение 6 мес ежедневно дважды в неделю или еженедельно в зависимости от дозы действующего вещества в препарате)

2.2. Кандидозный вульвовагинит с тяжелым течением и у женщин с иммуносупрессией

Флуконазол

150 мг внутрь 2 раза с интервалом 72 ч

Азоловые антимикотики

Местно в течение 10-14 дней

Сертаконазол

Вагинальные свечи по 300 мг однократно, при сохранении симптомов - повторное введение препарата через 7 дней

2.3. Кандидозный вульвовагинит у женщин с неконтролируемым диабетом

Следует добиваться компенсирования основного заболевания (лечение у эндокринолога), после чего стандартная терапия, показанная для лечения кандидозного вульвовагинита с тяжелым течением, становится эффективной

2.4. Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит, вызываемый видами грибов non-albicans (чаще всего C. glabrata, C. krusei): длительные курсы применения полиеновых препаратов

Нистатин

100 000 ЕД, вагинальные суппозитории 1 раз в сутки 21 день

Сертаконазол

Вагинальные свечи по 300 мг однократно, при сохранении симптомов - повторное введение препарата через 7 дней

После купирования рецидива - поддерживающая терапия для профилактики рецидивов в течение 6 мес (полиеновые антимикотики интравагинально 1 раз в сутки 3-6 мес). C. tropicalis и C. parapsilosis при кандидозном вульвовагините, как правило, чувствительны к азоловым антимикотикам

3. Альтернативные методы лечения кандидозного вульвовагинита

Фентиконазол

Крем 2% (приблизительно 5 г) интавагинально 1 раз в сутки, вечером или при необходимости - 2 раза в сутки (утром и вечером) в течение 7 дней или по одной капсуле (600 мг или 1000 мг) интравагинально однократно. При необходимости - повторное применение через 3 дня

4. Лечение кандидозного баланопостита

Сертаконазол

Крем 2% 2 раза в сутки наносят на очаги поражения, 7-10 дней

Клотримазол

Крем 1% 2 раза в сутки наносят на очаги поражения, 7-10 дней

Миконазол

Крем 2% 2 раза в сутки наносят на очаги поражения, 7-10 дней

Эконазол

1% 2 раза в сутки наносят на очаги поражения, 7-10 дней

Альтернативные схемы

Фентиконазол

Крем 2% 2 раза в сутки 7-10 дней

Гидрокортизон + неомицин + натамицин

Крем 2% 2 раза в сутки 7-10 дней

Бетаметазон + гентамицин + клотримазол

Крем 2 раза в сутки 7-14 дней

Флуконазол

150 мг внутрь при рецидивирующем течении

Особые случаи (возбудитель Candida non-albicans или при аллергии на имидазолы): нистатин крем 100 000 ЕД/г

При наличии сахарного диабета у больного баланопоститом

Флуконазол

150 мг внутрь однократно или 3 дозы по 150 мг с интервалом 3 дня

5. Лечение беременных

Натамицин

Вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней (разрешен к применению с I триместра беременности) (С)

После 12 нед беременности с осторожностью возможно интравагинальное применение итраконазола, кетоконазола ^l, клотримазола, сертаконазола, тиоконазола, циклопирокса, эконазола

Код по МКБ-10

Классификация

B86 Чесотка

• Типичная.
• Чесотка без ходов.
• Чесотка "чистоплотных", или "инкогнито".
• Скабиозная лимфоплазия кожи.
• Скабиозная эритродермия.
• Норвежская чесотка.
• Осложненная чесотка (вторичной пиодермией, аллергическим дерматитом, реже - микробной экземой и крапивницей).
• Псевдосаркоптоз

Критерий диагностики

Комментарий

1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинически данных (С3)

Алгоритмы ведения пациента

Жалобы и анамнез

1.1. Высыпания на коже верхних конечностей и туловища, зуд

Зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время, - ­характерный субъективный симптом чесотки

1.2. Анамнез

Наличие заболевания у контактных лиц

Клинические признаки

1.3. Симптом Арди

Пустулы и гнойные корочки на локтях и в их окружности

1.4. Симптом Горчакова

Кровянистые корочки в области локтей и в их окружности

1.5. Симптом Михаэлиса

Кровянистые корочки и импетигинозные высыпания в межъягодичной складке с переходом на крестец

1.6. Симптом Сезари

Обнаружение чесоточного хода пальпаторно в виде легкого полосовидного возвышения

2. Лабораторная диагностика

2.1 Микроскопическое исследование нативного препарата

Соскоб с кожи, извлечение клеща иглой

3. Инструментальная диагностика не применяется

4. Иная диагностика

4.1. Рекомендуется метод прокрашивания

Для верификации чесоточных ходов.

Подозрительный на чесоточный ход элемент смазывают спиртовым раствором йода или анилиновыми красителями

4.2. Рекомендуется метод масляной витропрессии

За счет обескровливания капиллярного русла при надавливании предметным стеклом улучшается визуализация поверхностных кожных включений. Просветляющий эффект усиливается после предварительного нанесения минерального масла на предполагаемый чесоточный ход

4.3. Рекомендуется дерматоскопия

Обнаруживаются чесоточные ходы, клещи на различных стадиях развития, яйца, экскременты чесоточного клеща в интактных чесоточных ходах

Консервативное лечение

Препараты на основе бензилового эфира бензойной кислоты

Бензилбензоат эмульсия, мазь

Для детей в возрасте от 3 до 7 лет применяют

10% эмульсию и мазь, для лиц старших возрастных групп - 20% эмульсию и мазь бензилбензоат