Такролимус
Иммунодепрессанты
Показания
Системное применение: профилактика и лечение реакции отторжения аллотрансплантата печени, почек и сердца, в том числе резистентной к стандартным режимам иммуносупрессивной терапии.
Наружное применение: лечение АтД (средней степени тяжести и тяжелых форм) в случае недостаточного ответа пациентов на традиционные методы лечения или наличия противопоказаний к таковым.
Противопоказания
Для системного применения: гиперчувствительность к такролимусу и к другим макролидам, а также к вспомогательным веществам препаратов (для внутривенного введения — к полиоксиэтилированному гидрогенизированному касторовому маслу /НСО-60/, для перорального — к лактозе),
Для наружного применения: генетические дефекты эпидермального барьера, такие как синдром Нетертона, ламеллярный ихтиоз, кожные проявления реакции «трансплантат против хозяина», генерализованная эритродермия (в связи с риском прогрессирующего увеличения системной абсорбции такролимуса); детский возраст до 2 лет и подростковый возраст до 16 лет (в зависимости от концентрации применяемой мази).
Беременность и лактация
Такролимус противопоказан при беременности — может проникать через плаценту. Назначать беременным не следует, за исключением случаев, когда полученная польза от лечения оправдывает потенциальный риск для плода. Такролимус выделяется с грудным молоком, При необходимости назначения препарата в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.
Категория действия на плод по FDA — С.
Способ применения и дозы
Системное применение (внутрь и внутривенно).
Дозу подбирают индивидуально, в зависимости от результатов контроля концентрации препарата в крови. Суточную пероральную дозу разделяют на 2 приема (утром и вечером). Капсулы принимают натощак или за 1 ч до или через 2–3 ч после приема пищи, при необходимости содержимое капсул можно растворить в воде и вводить через назогастральный зонд.
Профилактика отторжения трансплантата:
▪ взрослые:
▪ перорально 0,1–0,2–0,3 мг/кг в сутки через 12 ч после завершения операции, если прием препарата внутрь невозможен;
▪ внутривенно капельно (!) — 0,01–0,05 мг/кг в сутки в течение 24 ч;
▪ дети:
▪ перорально 0,3 мг/кг, если прием препарат внутрь невозможен;
▪ внутривенно капельно (!) 0,05 мг/кг в сутки в течение 24 ч.
Поддерживающая терапия у взрослых и детей: дозу обычно снижают; в некоторых случаях такролимус может быть использован в качестве базовой монотерапии (отмена сопутствующих иммуносупрессивных ЛС). Улучшение состояния пациента после трансплантации может изменить фармакокинетику такролимуса, что может потребовать коррекции дозы препарата. Детям обычно требуются дозы, в 1,5–2 раза более высокие, чем взрослым.
Лечение отторжения у взрослых и детей: необходимо применение более высоких доз такролимуса в сочетании с ГК и короткими курсами моно- и поликлональных антител. В случае появления признаков токсичности может потребоваться снижение дозы такролимуса.
Коррекция дозы препарата в особых клинических случаях. Пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени может потребоваться уменьшение дозы препарата. Пациентам с нарушениями функции почек коррекция дозы не требуется, однако рекомендуется тщательный контроль их функций. При переводе с терапии циклоспорином на такролимус следует соблюдать осторожность и начинать его после определения концентрации циклоспорина в крови и клинического состояния пациента. Применение препарата следует отложить при наличии повышенной концентрации циклоспорина. На практике на такролимус переходят через 12–24 ч после отмены циклоспорина. Терапию начинают с первоначальной пероральной дозы, рекомендуемой для первичной иммуносупрессии в конкретном аллотрансплантате (у взрослых и детей).
Наружное применение
Взрослые и подростки старше 16 лет — мазь 0,1% на пораженную поверхность 2 раза в сутки до полного исчезновение симптомов. По мере улучшения частоту нанесения уменьшают или переходят на использование 0,03% мази.
Дети (2 года и старше) и подростки до 16 лет — мазь 0,03% 2 раза в сутки. Продолжительность лечения не должна превышать 3 нед. По мере улучшения частоту применения уменьшают до 1 раза в сутки, лечение продолжается до полного очищения очагов поражения.
При появлении первых признаков обострения АтД лечение следует возобновить. Для предупреждения обострений и увеличения длительности ремиссии у пациентов с частыми (более четырех раз в год) обострениями заболевания в анамнезе рекомендуется поддерживающая терапия — нанесение мази 2 раза в неделю.
Особые указания
Вследствие высокого риска побочных эффектов, включая анафилаксию и нарушение функции почек, парентеральные лекарственные формы такролимуса назначаются только при невозможности его перорального приема.
В начальном посттрансплантационном периоде следует проводить регулярный мониторинг артериального давления, электрокардиографии, неврологического статуса и зрения, оценивать уровень гликемии натощак, концентрацию электролитов (особенно калия), показатели печеночной и почечной функции, гематологические показатели, уровень протеинемии, делать коагулограмму. При наличии клинически значимых изменений необходима коррекция иммуносупрессивной терапии. Коррекция режима дозирования может занять несколько дней до того момента, когда изменения концентрации препарата в крови станут очевидными.
Пациента следует вести на одной из лекарственных форм такролимуса с соответствующим режимом дозирования; изменение лекарственной формы или режима дозирования следует осуществлять только под контролем специалиста в области трансплантологии.
При применении препаратов такролимуса следует избегать назначения растительных средств, способных вызвать снижение (изменение) концентрации такролимуса в крови и оказать неблагоприятное влияние на его клинический эффект.
При диарее возможны значительные изменения концентрации такролимуса в крови (необходим тщательный мониторинг его концентрации).
Следует избегать одновременного применения циклоспорина и такролимуса, а также соблюдать осторожность при лечении такролимусом пациентов, которые ранее получали циклоспорин.
У пациентов, получающих иммунодепрессанты, повышен риск оппортунистических инфекций, вызванных бактериями, грибами, вирусами, простейшими.
Вследствие потенциального риска развития злокачественных заболеваний кожи в период лечения следует ограничить воздействие солнечных лучей и УФ-излучения, защищая кожу одеждой и используя кремы с высоким фактором защиты.
В период лечения рекомендуется воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций (в том числе от вождения автомобиля).