Циклоспорин
Иммунодепрессанты
Показания
В комбинации с др. иммуносупрессивными ЛС и ГК — для профилактики реакции отторжения при пересадке костного мозга, почки, печени, сердца, комбинированного сердечно-легочного трансплантата, легких или поджелудочной железы.
Болезнь «трансплантат против хозяина» (профилактика и лечение), отторжение трансплантата у больных, ранее получавших другие иммунодепрессанты.
Аутоиммунные заболевания, эндогенный увеит (активный, угрожающий зрению увеит среднего или заднего участка глаза неинфекционной этиологии, если обычная терапия не дает результата или приводит к тяжелым побочным эффектам), увеит Бехчета (с рецидивирующими приступами воспаления, затрагивающего сетчатку; АтД (в тяжелой форме, в случаях, когда показана системная терапия); нефротический синдром (в стадии ремиссии, стероидзависимая и стероидрезистентная форма); псориаз (тяжелое упорное течение, недостаточный ответ на системное лечение); ревматоидный артрит (тяжелые формы активного течения в случаях, когда классические медленно действующие противоревматические ЛС неэффективны или их применение невозможно).
Противопоказания
Гиперчувствительность (особенно для лекарственных форм, содержащих полиоксиэтилированное касторовое масло; Cremophor EL); злокачественные новообразования, предраковые заболевания кожи; младенческий возраст (до 1 года), период лактации, детский возраст (при лечении псориаза и ревматоидного артрита). Комбинация с ЛС — субстратами для р-гликопротеина или транспортера органических анионов, увеличение концентрации которых в плазме крови может привести к опасным для жизни осложнениям (босентан, дабигатран, алискирен).
С осторожностью
Ветряная оспа (в настоящее время или недавно перенесенная, включая недавний контакт с больным), Varicella zoster (риск генерализации процесса) и другие вирусные заболевания, почечная и/или печеночная недостаточность, гиперкалиемия, артериальная гипертензия, инфекции, синдром мальабсорбции.
Беременность и лактация
Категория по FDA — C.
Противопоказан при лактации.
Способ применения и дозы
Внутривенно капельно: взрослым при пересадке костного мозга в день, предшествующий пересадке — 2–6 мг/кг в сутки. Введение этой дозы продолжают во время непосредственного посттрансплантационного периода в течение 2 нед, затем переходят на поддерживающую пероральную терапию. В случаях, когда нарушено всасывание, может потребоваться применение внутривенного введения. При пересадке солидных органов за 4–12 ч перед операцией вводят однократно 3–5 мг/кг. В течение 1–2 нед после операции — ежедневно в той же дозе, после чего дозу постепенно снижают, под контролем концентрации циклоспорина в крови, до достижения поддерживающей дозы 0,7–2 мг/кг в сутки.
При назначении в комбинации с ГК или другими иммунодепрессантами используют меньшие дозы (например, 1 мг/кг в сутки внутривенно, в начальной фазе лечения).
Детям в возрасте старше 1 года назначают в тех же дозах, что и взрослым (из расчета на 1 кг массы тела).
Правила приготовления и введения инфузионного раствора: концентрат следует разбавлять 0,9% раствором натрия хлорида или 5% раствором декстрозы в соотношении от 1:20 до 1:100 и вводить в течение примерно 2–6 ч. Неиспользованный готовый раствор через 48 ч следует выбрасывать.
Внутрь: взрослым при пересадке солидных органов лечение должно быть начато за 12 ч до операции в дозе 10–15 мг/кг, разделенной на два приема. В течение 1–2 нед после операции — ежедневно, в той же дозе, после чего дозу постепенно снижают (5% в неделю) до достижения поддерживающей дозы 2–6 мг/кг в сутки.
При назначении в комбинации с ГК или др. иммунодепрессантами используют меньшие дозы (3–6 мг/кг в сутки в начальной фазе лечения).
При пересадке костного мозга — в день, предшествующий пересадке, и в трансплантационном периоде, в течение 2 нед, в суточной дозе 12,5–15 мг/кг, затем переходят на поддерживающую терапию в дозе около 12,5 мг/кг в сутки (при нарушенном всасывании могут потребоваться более высокие пероральные дозы или переход на внутривенное введение). Поддерживающее лечение продолжают не менее 3–6 мес (предпочтительно 6 мес), после чего дозу постепенно снижают таким образом, чтобы через 1 год после пересадки лечение было прекращено.
У некоторых больных после прекращения лечения развивается реакция отторжения, в этом случае лечение следует возобновить.
При эндогенных увеитах для индукции ремиссии применяют в начальной суточной дозе 5 мг/кг однократно или в несколько приемов, до затихания воспаления и улучшения остроты зрения. В тяжелых случаях дозу можно увеличить до 7 мг/кг в сутки на ограниченный срок. В ходе поддерживающей терапии дозу следует медленно снижать до достижения наименьшей эффективной дозы, которая в период ремиссии заболевания не должна превышать 5 мг/кг в сутки.
При нефротическом синдроме для индукции ремиссии принимают в суточной дозе 5 мг/кг для взрослых и 6 мг/кг — для детей (в два приема), при условии, что не отмечено снижения функции почек (за исключением случаев протеинурии). Для больных с нарушением функции почек начальная суточная доза не должна превышать 2,5 мг/кг.
Если при монотерапии циклоспорином не удается достичь желаемого эффекта, возможно комбинирование с малыми дозами ГК, внутрь. Если через 3 мес лечения положительного эффекта не наблюдается, терапию следует прекратить. Для поддерживающего лечения дозу следует медленно уменьшить до минимальной эффективной.
При ревматоидном артрите в течение первых 6 нед лечения суточная доза — 3 мг/кг в два приема. В случае недостаточного эффекта суточную дозу можно постепенно увеличить при условии удовлетворительной переносимости (не выше 5 мг/кг в сутки). Курс лечения — до 12 нед. Для поддерживающей терапии дозу следует подбирать индивидуально в зависимости от переносимости (можно назначать в комбинации с малыми дозами ГК и/или нестероидных противовоспалительных препаратов).
При псориазе для индукции ремиссии, суточная доза — 2,5 мг/кг в два приема. В тяжелых случаях заболевания, когда требуется быстрое достижение эффекта, начальная суточная доза может составлять 5 мг/кг. Если не удалось достичь адекватного эффекта при применении в суточной дозе 5 мг/кг в течение 6 нед, препарат следует отменить. Доза для поддерживающего лечения псориаза должна быть минимально эффективной (не должна превышать 5 мг/кг в сутки).
При АтД начальная доза 2,5 мг/кг в сутки. В тяжелых случаях доза может быть увеличена до 5 мг/кг в сутки. При достижении положительного результата дозу необходимо постепенно снижать до полной отмены.
Особые указания
Лечение следует проводить только в специализированных лечебных учреждениях. Для приготовления инфузионного раствора желательно использовать стеклянные контейнеры. Пластмассовые емкости можно применять только в том случае, когда они соответствуют спецификациям для пластмассовых контейнеров для крови Европейской фармакопеи (полиоксиэтилированное касторовое масло, содержащееся в концентрате, может вызвать экстракцию фталата из поливинилхлорида). Контейнеры и их пробки не должны содержать силиконовое масло и другие жирные вещества.
Больные, получающие циклоспорин, должны находиться под непрерывным наблюдением в течение по крайней мере первых 30 мин после начала вливания и через частые промежутки времени в последующем.
При появлении первых признаков анафилактической реакции вливание следует прекратить. Для профилактики анафилактических реакций показано введение блокаторов Н1- и Н2-гистаминовых рецепторов перед внутривенной инфузией циклоспорина. В связи с риском возникновения анафилактических реакций внутривенное введение циклоспорина применяют только в тех случаях, когда пациент не может принимать циклоспорин внутрь. Рекомендуется как можно быстрее перейти на пероральный прием циклоспорина.
Больные, получающие лечение циклоспорином, менее подвержены инфекциям по сравнению с теми, которые получают другую иммунодепрессивную терапию.
У больных, перенесших пересадку печени, для определения концентрации циклоспорина с целью подбора доз, дающих достаточный иммунодепрессивный эффект, следует применять специфические моноклональные антитела или проводить параллельное определение с использованием как специфических, так и неспецифических моноклональных антител.
В процессе лечения циклоспорином показан систематический контроль функционального состояния почек и печени, контроль артериального давления; K+, Mg2+ в плазме (особенно у пациентов с нарушением функции почек); концентрации мочевины, креатинина, мочевой кислоты, билирубина, печеночных ферментов, амилазы и липидов в сыворотке крови (до начала лечения и после 1 мес лечения). Если повышение концентрации липидов, мочевины, креатинина, билирубина, печеночных ферментов в крови имеет стойкий характер, следует снизить дозу циклоспорина.
В случае развития артериальной гипертензии необходимо начать гипотензивное лечение.