33.1. Определение и клиническая значимость
Кровотечение - наиболее опасное осложнение последового периода. Кровопотеря в пределах 0,5% и более от массы тела (400-500 мл) считается патологической, а 1% и более от массы тела (1000 мл и более) - массивной. Послеродовое кровотечение - акушерское осложнение, которое трансформирует нормальный физиологический процесс родов в жизнеугрожающее состояние. Согласно мировой классификации, кровотечения подразделяются на тяжелые (объем кровопотери 1000-1500 мл) и массивные (объем кровопотери более 1500 мл), сопровождающиеся тяжелыми гемодинамическими нарушениями и серьезно повышающие риск материнской смертности. При массивном акушерском кровотечении скорость кровопотери составляет 150 мл в минуту (или более 50% ОЦК, т.е. около 3 л) в течение 3 ч. Подобные кровотечения возникают в 4 наблюдениях на 1000 родов.
Наиболее часто встречаются и тяжело протекают ранние послеродовые кровотечения. Первичное послеродовое кровотечение встречается в 4-6% наблюдений и обусловлено: гипо- и атонией матки (гипо- и атоническое кровотечение), нарушением отделения и выделения плаценты (плотное прикрепление или врастание плаценты, ущемление последа, дефект плаценты), разрывами тканей родового канала, реже - выворотом матки и, наконец, нарушениями в системе свертывания крови. Вторичное кровотечение является следствием: субинволюции матки, задержки частей последа, инфекционных осложнений (эндометрит, расхождение шва на матке), врожденных дефектов в системе гемостаза. В последние годы отмечается отчетливая тенденция к снижению частоты кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах, но одновременно возрастает доля кровотечений, возникающих при оперативном родоразрешении. Частота кровотечений во время и после операции КС составляет 2,2%. В России кровотечения также входят в первую тройку причин материнской смертности наряду с экстрагенитальной патологией, ПЭ, септическими осложнениями. Наиболее значимые факторы риска можно определить как «4T» (тонус, ткань, травма, тромбоз).