Ф.И.О.
Пол Возраст
| | |
| Субфебрильная лихорадка более 3 дней без установленных причин | |
| | |
| Вялость, быстрая утомляемость | |
| Врожденные пороки развития, синдромы | |
| Онкологические заболевания у ближайших родственников | |
| | |
| | |
| | |
| Увеличенные лимфатические узлы | |
| Симптомы повышенного внутричерепного давления (головная боль, рвота, нарушения зрения) | |
Окончание табл.
| | |
| Повышенный уровень α-фетопротеина в сыворотке крови | |
| Повышенный уровень хорионического гонадотропина в сыворотке крови | |
| Повышенный уровень лактатдегидрогеназы в сыворотке крови | |
| Повышенный уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови | |
| Повышенный уровень аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови | |
| Повышенный уровень аланинаминотрансферазы в сыворотке крови | |
| | |
| | |
| Пальпируемое опухолевое образование | |
| Образование, подозрительное на опухолевое, по данным инструментальных методов обследования (ультразвуковых,рентгенологических) | |
Примечание. При двух и более ответах «Да» в пунктах № 1-5 или одного и более ответа «Да» в пунктах № 6-20 рекомендовано направить пациента на консультацию к врачу - детскому онкологу. При наличии одного ответа «Да» в пунктах № 1-5 рекомендовано динамическое наблюдение.