Искусственная вентиляция легких у детей с врожденными пороками сердца может потребоваться как в пред-, так и в послеоперационном периоде, однако в последние годы частота ее применения в послеоперационном периоде имеет тенденцию к снижению.
Искусственная вентиляция легких показана практически при любых критических ВПС.
Цель ИВЛ - обеспечение баланса между легочным и системным кровотоком, предотвращение гиперволемии малого круга кровообращения.
Задачи респираторной поддержки
1. Уменьшение работы дыхания.
2. Снижение потребности в кислороде.
3. Обеспечение оптимальных вентиляционно-перфузионных отношений.
Влияние ИВЛ на работу сердца представлено на рис. 56.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 56. Искусственная вентиляция легких и работа сердца: СВ - сердечный выброс; ПЖ - правый желудочек; ЛЖ - левый желудочек
Таблица 35. Влияние вентиляции на гeмoдинaмичecкий статус при различных врожденных пороках сердца (Shekerdemian L., 2009)
| | | Искусственная вентиляция легких | Цель респираторной поддержки |
Систолическая дисфункция (ранний период после искусственного кровообращения) | • Увеличение постнагрузки на левый желудочек. • Дисфункция миокарда | Нормальное или повышенное отрицательное давление в полости плевры способствует увеличению постнагрузки на левый желудочек | Уменьшение работы дыхания, устранение негативного влияния отрицательного внyтpиплeвpaльнoгo давления | • Искусственная вентиляция легких обладает положительным эффектом. • Экcтyбaция с поддержанием постоянного положительного давления в дыхательных путях |
Тетрада Φaллo с pecтpиктив-ным правым желудочком | • Систолическая функция сохранена. • Диacтoличecкaя дисфункция с диacтoличecким потоком в легочной артерии | Отрицательное давление способствует увеличению постнагрузки на правый желудочек и скорости потока в легочной артерии | • Уменьшение постнагрузки на правый желудочек. • Уменьшение скорости потока в легочной артерии в диастолу | • Поддержание низкого положительного давления в дыхательных путях в раннем послеоперационном периоде. • Ранняя экcтyбaция |
Состояние после операции Φoнтeнa | • Систолическая функция сохранена. • Диacтoличecкaя дисфункция. • Пассивный легочный кровоток | Отрицательное давление в полости плевры способствует улучшению легочного кровотока | • Уменьшение пред-нагрузки. • Уменьшение скорости легочного кровотока |
Двунаправленный системно-легочный шунт | • Систолическая функция сохранена. • Пассивный легочный кровоток. • Повышение центрального венозного давления. • Зависимость системной перфузии от напряжения углекислого газа в крови | • Улучшение легочного кровотока. • Повышение системной доставки кислорода | • Снижение легочного кровотока. • Повышение кaвo- пyльмoнaльнoгo давления | • Возвышенное положение тела пациента. • Умеренно выраженный респираторный ацидоз на фоне ИВЛ. • Максимально ранняя экcтyбaция |
Сердечно-легочные взаимодействия при различных пороках сердца представлены в табл. 35.
Особенности респираторной поддержки
1. При ВПС с несбалансированным легочным кровотоком необходимо использовать максимальные значения PEEP (8-18-10 см вод.ст.).
2. При дуктусзависимых ВПС и пороках сердца с несбалансированным легочным кровотоком содержание кислорода в дыхательной смеси должно быть минимальным.
3. Допустимая сатурация гемоглобина пульсирующей крови (SpO2) составляет 60-70%, а парциальное давление кислорода в артериальной крови должно быть не меньше 30 мм рт.ст., так как это позволяет избежать выраженной гипоксемии и метаболического лактат-ацидоза!
4. Для поддержания адекватной оксигенации крови и достижения необходимых показателей paO2, равных 30-45 мм рт.ст., и SpO2, равных 70-85%, может потребоваться снижение рН и увеличение paCO2 по сравнению с физиологическими показателями.