ПРИЛОЖЕНИЕ

А На сколько часто за последние 4 недели Вас беспокоили следующие проблемы:

Совсем не беспокоило

(0)

Немного беспокоило

(1)

Сильно беспокоило

(2)

1. Боли в животе

■

■

■

2. Боли в спине

■

■

■

3. Боли в руках, ногах и суставах (коленях, локтях и т.д.)

■

■

■

4. Усталость или упадок сил

■

■

■

5. Трудности с засыпанием, прерывистый сон, было невозможно встать утром, поэтому спал слишком много

■

■

■

6. Менструальные боли или другие проблемы, связанные с менструациями (только для женщин)

■

■

■

7. Боль или другие проблемы во время полового акта

■

■

■

8. Головные боли

■

■

■

9. Боли в грудной клетке

■

■

■

10. Головокружение

■

■

■

11. Обмороки

■

■

■

12. Усиленное или учащеное сердцебиение

■

■

■

13. Одышка

■

■

■

14. Запор, жидкий стул или диарея

■

■

■

15. Тошнота, газы или дискомфортное ощущение в желудке

■

■

■

В На сколько часто за последние 2 недели Вас беспокоили следующие проблемы:

Совсем не беспокоило

(0)

Иногда беспокоило

(1)

Больше половины дней

(2)

Почти каждый день

(3)

1. Вы были тревожны, раздражительны, взвинчены

2. Вы не могли остановить или контролировать тревогу

■

■

■

■

3. Вы сильно беспокоились из-за разных вещей

■

■

■

■

4. Вы чувствовали, что не можете расслабиться

■

■

■

■

5. Из-за сильной тревоги Вы не могли усидеть на месте

■

■

■

■

6. Вы легко становились раздражительным и несдержанным

■

■

■

■

7. Вам казалось, что может случиться что-то ужасное

■

■

■

■

С Вопросы о панических атаках.

НЕТ

ДА

a. Были ли у Вас в последние 4 недели панические атаки - внезапные приступы страха или паники?

■

■

Если Вы ответили нет, переходите к вопросу Е

b. Случались ли подобные приступы прежде?

■

■

c. Начинались ли некоторые из этих приступов совершенно неожиданно, то есть в ситуациях, когда Вы вроде бы не должны нервничать или чувствовать дискомфорт?

■

■

d. Эти приступы Вас сильно беспокоят или Вы боитесь их повторения?

■

■

e. Сопровождался ли последний приступ паники такими симптомами, как одышка, потливость, усиление, учащения или перебои в работе сердца?

■

■

D Насколько часто за последние 2 недели

Вас беспокоили следующие проблемы:

Совсем

не беспо-

коило

(0)

Иногда беспо-

коило

(1)

Больше половины

дней

(2)

Почти каждый

день

(3)

1. Вам ничего не хотелось делать

■

■

■

■

2. У Вас было плохое настроение, Вы чувствовали

подавленность и безысходность

■

■

■

■

3. У Вас были проблемы со сном (трудно заснуть,

прерывистый сон, невозможно подняться утром)

■

■

■

■

4. Вы чувствовали усталость или упадок сил

■

■

■

■

5. У Вас был плохой аппетит или Вы переедали

6. Вы плохо о себе думали, были разочарованы в себе,

считали себя неудачником или думали, что подвели

свою семью

■

■

■

■

7. Вам было трудно сосредоточиться (например,

на чтении или просмотре телепередач)

■

■

■

■

8. Вы двигались или говорили настолько медленно, что

окружающие это замечали? Или наоборот, Вы были настолько суетливы и взбудоражены, что двигались

гораздо больше обычного

■

■

■

■

9. Вас посещали мысли о том, что Вам лучше было бы

умереть, или о том, чтобы причинить себе какой-нибудь

вред?

■

■

■

■

Е Если Вы положительно ответили на какие-нибудь пункты в этом опроснике, то оцените, насколько трудно Вам было работать, заниматься домашними делами или общаться с людьми из-за этих проблем?

Совсем не трудно

■

Немного трудно

■

Очень трудно

■

Чрезвычайно трудно

■

Никогда

Иногда

Регулярно

Часто

Всегда

1

Меня беспокоит усталость

◯

◯

◯

◯

◯

2

Я устаю очень быстро

◯

◯

◯

◯

◯

3

Я не могу сделать много в течение дня

◯

◯

◯

◯

◯

4

У меня достаточно энергии для повседневной жизни

◯

◯

◯

◯

◯

5

Физически я чувствую себя изнуренным

◯

◯

◯

◯

◯

6

У меня есть проблемы с тем, чтобы что-то начать делать

◯

◯

◯

◯

◯

7

У меня проблемы с ясностью мышления

◯

◯

◯

◯

◯

8

У меня нет никакого желания делать что-нибудь

◯

◯

◯

◯

◯

9

Я чувствую себя умственно истощенным

◯

◯

◯

◯

◯

10

Когда я что-то делаю, я могу достаточно хорошо сконцентрироваться

◯

◯

◯

◯

◯

1. В целом как бы вы оценили дискомфорт в руках или ногах, обусловленный СБН?

(4) Очень тяжелый

(3) Тяжелый

(2) Умеренный

(1) Легкий

(0) Нет

2. В целом как бы вы оценили необходимость двигаться, обусловленную СБН?

(4) Очень тяжело

(3) Тяжело

(2) Умеренно

(1) Легко

(0) Нет

3. В целом насколько уменьшается дискомфорт в руках или ногах при движении?

(4) Нет облегчения

(3) Легкое облегчение

(2) Умеренное облегчение

(1) Полное или практически полное облегчение

(0) Симптомы СБН отсутствуют, и вопрос не имеет отношения ко мне

4. В целом насколько тяжелым является расстройство сна, обусловленное симптомами СБН?

(4) Очень тяжелое

(3) Тяжелое

(2) Умеренное

(1) Легкое

(0) Нет

5. Насколько тяжелыми являются усталость или сонливость, обусловленные симптомами СБН?

(4) Очень тяжелыми

(3) Тяжелыми

(2) Умеренными

(1) Легкими

(0) Нет

6. В целом как бы вы оценили степень тяжести СБН?

(4) Очень тяжелая

(3) Тяжелая

(2) Умеренная

(1) Легкая

(0) Нет

7. Как часто у Вас возникают симптомы СБН?

(4) Очень тяжелые (это означает от 6 до 7 дней в неделю)

(3) Тяжелые (это означает от 4 до 5 дней в неделю)

(2) Умеренные (это означает от 2 до 3 дней в неделю)

(1) Легкие (это означает 1 день в неделю или реже)

(0) Нет

8. Если у вас отмечаются симптомы СБН, то какова их длительность в среднем в течение дня?

(4) Очень тяжелые (это

означает 8 и более часов

в сутки)

(3) Тяжелые (это означает от 3 до 8 часов в сутки)

(2) Умеренные (это означает от 1 до 3 часов в сутки)

(1) Легкие (это означает менее 1 часа в сутки)

(0) Нет

9. В целом насколько тяжелым является влияние симптомов СБН на вашу способность выполнять ежедневные дела, например выполнять семейные, домашние, социальные, учебные или рабочие обязанности?

(4) Очень тяжелым

(3) Тяжелым

(2) Умеренным

(1) Легким

(0) Нет

10. Насколько тяжелым является расстройство настроения, обусловленное симптомами СБН, например агрессивностю, депрессией, подавленностью, беспокойством или раздражительностью?

(4) Очень тяжелым

(3) Тяжелым

(2) Умеренным

(1) Легким

(0) Нет