ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ПРИМЕРНЫЙ ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ ГРАЖДАНИНА (ПАЦИЕНТА) О ВЫБОРЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ И ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА (В СООТВЕТСТВИИ С ЧАСТЯМИ 1, 2 И 7 СТАТЬИ 21, ПУНКТОМ 1 СТАТЬИ 69 ФЗ «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РФ»)
Главному врачу (руководителю)
(наименование учреждения здравоохранения)
от__
(ФИО гражданина)
ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе медицинской организации
В соответствии с частями 1, 2 и 7 статьи 21, пункта 1 статьи 69 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» выбираю как пациент
__,
(полное наименование медицинской организации) а в данной медицинской организации в качестве лечащего врача
__,
(должность, фамилия, имя и отчество врача) если последний даст соответствующее согласие.
Информация о заявителе (пациенте):
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), пол_
2. Дата рождения___
3. Место рождения__
4. Гражданство___
5. Паспортные данные
__
6. Место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника)__
__
7. Номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина
__
__
8. Наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином
__
9. Наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления___
__
10. Телефон (электронный адрес)___
(подпись гражданина, (фамилия гражданина,
написавшего заявление) написавшего заявление)
«_»_г.
(дата написания заявления)
Согласие (несогласие) врача на просьбу гражданина (пациента) о его выборе в качестве лечащего врача
__
(в данной графе врач, выбранный гражданином (пациентом), сообщает о своем согласии (несогласии) быть лечащим врачом последнего)
__
(должность врача) (подпись врача) (фамилия врача)