КН представляет обширную группу заболеваний, связанных с полным или частичным нарушением пассажа пищевых масс по ЖКТ и встречаемых во всех возрастных периодах. В нашей клинике КН встречается у 0,6-1,5% всех больных ургентного хирургического профиля. Среди причин КН различают две большие группы - динамическую (функциональную) и механическую. Классификация КН представлена в табл. 4.1. По уровню препятствия выделяют высокую и низкую формы КН, границей между ними служит уровень связки Трейтца.
Таблица 4.1. Характеристика кишечной непроходимости в зависимости от вида, механизмов развития, нозологических форм, патогенеза и клинических проявлений
Виды кишечной непроходимости | | | | Особенности клинических проявлений |
| | Спаечно-паретическая КН после хирургических вмешательств. Паретическая КН у пациентов в тяжелом состоянии | Динамическая, или функциональная, КН является общей неспецифической реакцией ЖКТ на влияние различных патологических процессов в организме | Перечисленные состояния могут вызывать глубокое угнетение моторики ЖКТ и, следовательно, - прекращение пассажа |
Продолжение табл. 4.1
Виды кишечной непроходимости | | | | Особенности клинических проявлений |
| | (после обширных нейрохирургических, кардиохирургических вмешательств, у пациентов на фоне тяжелого общего состояния - сепсис, полиорганная недостаточность и др.) | и проявляется в виде пареза всех отделов кишечной трубки (паралитическая КН). Данный вид КН может развиваться на фоне любого тяжелого состояния или заболевания (сепсис, пневмония, тяжелые ожоги и травмы), в послеоперационном периоде, при травмах брюшной полости, длительном приеме ряда медикаментозных препаратов (антигистаминные, опиаты и наркотические анальгетики, антидепрессанты и др.) | кишечного содержимого. Функциональная КН характеризуется тяжелыми нарушениями обменных процессов, нарушением всасывания макронутриентов, гипо-волемией, нарушением кислотно-основного состояния крови, усилением роста условно-патогенной микрофлоры кишечника и явлениями эндотоксикоза |
| | |
Продолжение табл. 4.1
Виды кишечной непроходимости | | | | Особенности клинических проявлений |
| | • Безоары ЖКТ. • Обтурация каловыми камнями. • Болезнь Γиршпрунга. • Стеноз тонкой или толстой кишки. • Внутрипросветные опухолевидные образования - полипы, опухоли кишечника. • Сдавление петель кишечника извне (опухоли, кисты брюшной полости и забрюшинного пространства, выраженные явления гепа-тоспленомегалии) | Обтурационная КН развивается в результате перекрытия просвета ЖКТ изнутри или снаружи с нарушением пассажа содержимого. Брыжейка, кровоснабжающая стенку кишки, при этом остается интактной. Причинами обтурации кишечника у детей являются врожденные и приобретенные (следствие перенесенного язвенно-некротического энтероколита, стенозы анастомозов и др.) стенозы кишечника, опухоли и опухолевидные образования | Клинические проявления развиваются относительно медленно и зависят от полноты закупорки просвета. В клинической картине преобладают рвота застойным содержимым и вздутие живота. Стул становится скудным, а затем и вовсе прекращается по мере декомпенсации. Рвота приобретает каловый характер. Учитывая, что случаи острой закупорки просвета ЖКТ у детей крайне редки, клинические проявления |
Продолжение табл. 4.1
Виды кишечной непроходимости | | | | Особенности клинических проявлений |
| | | стенки кишки и органов брюшной полости, сдавливающих просвет кишки снаружи, безоары, а также воспалительные инфильтраты (аппендикулярные, тазовые и др.). Закрытие просвета кишечника ведет к нарастанию внутрикишечного давления, стазу кишечного содержимого, это вызывает нарушения локальной микроциркуляции, усиливаются процессы распада и брожения, развиваются интоксикация и водно-электролитные нарушения | развиваются на фоне увеличения размеров опухоли, декомпенсации стеноза по мере роста кишки и т. д. и нарастают постепенно, иногда в течение нескольких недель или даже месяцев. В клинической картине обращают на себя внимание истощение ребенка и эксикоз. При низкой форме обту-рационной КН заметны большой вздутый живот, развитая венозная сеть передней брюшной стенки |
Продолжение табл. 4.1
Виды кишечной непроходимости | | | | Особенности клинических проявлений |
| | • Синдром Ледда. • Изолированный заворот кишечника. • Ущемленная паховая или иная наружная или внутренняя грыжа (в том числе диафрагмальные, бедренные, пупочные) | Странгуляционная КН характеризуется сдавлени-ем брыжейки кишечника и, как следствие, быстрым развитием расстройств кровообращения и иннервации. Типичными примерами странгуляционной КН в детском возрасте являются заворот кишечника и ущемление кишки в грыже | Нарушение питания и иннервации приводит к развитию шока, деструкции и к некрозу стенки кишки, перитониту. Клинические проявления развиваются бурно, характеризуются выраженным болевым синдромом, рвота носит рефлекторный характер и на начальных этапах заболевания повторяется не часто. Характерной особенностью является также кровянистая окраска каловых масс |
Окончание табл. 4.1
Виды кишечной непроходимости | | | | Особенности клинических проявлений |
| | | | или выделение крови со слизью вследствие пропотевания форменных элементов крови на фоне выраженного венозного стаза |
| | • Инвагинация. • Спаечная КН | Смешанная КН сочетает в себе компоненты стран-гуляционной и обтураци-онной разновидности КН. Примерами смешанной формы КН являются инвагинация кишечника и спаечная КН | Клиническая картина КН складывается из характерного симптомоком-плекса: рвоты, метеоризма, отсутствия стула. Выраженность данных симптомов зависит от уровня и характера КН |
Этиология КН крайне многообразна и во многом определяется двумя факторами: возрастом и наличием в анамнезе перенесенных хирургических вмешательств.
Возрастная структура причин КН у детей представлена в табл. 4.2.
Таблица 4.2. Наиболее частые причины кишечной непроходимости у детей
Период новорожденности (0-28 сут) | • Стеноз и атрезия кишечника. • Мекониальный илеус. • Мальротация и синдром Ледда. • Болезнь Гиршпрунга. • Аноректальные пороки развития |
Грудной возраст (29 сут - 1 год) | • Инвагинация кишечника. • Патология желточного протока (включая дивертикул Меккеля). • Спаечная КН. • Болезнь Гиршпрунга |
Ранний возраст (1-3 года) | • Спаечная КН. • Инвагинация кишечника. • Патология ротации кишечника. • Патология желточного протока (включая дивертикул Меккеля) |
Дошкольный возраст (3-7 лет) | • Спаечная КН. • КН на фоне опухолей. • КН на фоне осложненных форм аппендицита. • Инвагинация кишечника |
Окончание табл. 4.2
Школьный возраст (7-15 лет) | • Спаечная КН. • Патология ротации кишечника. • Непроходимость на фоне опухолей ЖКТ. • Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки |
КН является одним из наиболее тяжелых хирургических заболеваний брюшной полости у детей, что обусловлено:
• трудностями и ошибками диагностики;
• быстротой развития декомпенсированных электролитных, гемодинамических и местных некротических процессов;
• относительно высоким процентом летальности.
Патогенез КН определяется локализацией и характером препятствия (табл. 4.3). Таблица 4.3. Патогенез кишечной непроходимости
Уровень кишечной непроходимости | |
| При высокой КН большую роль в механизме развития патологических нарушений играет обильная многократная рвота, приводящая к быстрому развитию обезвоживания, потере электролитов, нарушению кислотно-основного состояния |
Окончание табл. 4.3
Уровень кишечной непроходимости | |
| При низкой КН решающую роль играет развитие эндотоксикоза. При любом виде КН пусковым моментом в развитии системных нарушений играет стаз кишечного содержимого и растяжение стенки кишки (больше выражено при обтурации), а также расстройство кровообращения в брыжейке и мощная стимуляция нейрорегуляторных систем ЖКТ (более выражено при странгуляции). Снижения артериального кровообращения и стаз венозной крови приводят к нарушению питания кишечной стенки, микротромбозам, а в исходе - к деструкции и некрозу кишки и развитию перитонита. Нарушение секреторно-резорбтивной функции кишечника приводит к депонированию жидкости в просвете (так называемое третье пространство), росту кишечной флоры, развитию токсемии продуктами жизнедеятельности бактерий и брожения содержимого кишечника. При поздней диагностике названные выше изменения приводят к развитию перитонита, эндотоксического шока и полиорганной недостаточности |
При решении вопроса о постановке диагноза КН у ребенка необходимо четко определить ее характер (полная или частичная, функциональная или механическая, высокая или низкая).
Основные характеристики клинической картины при различных формах КН представлены в табл. 4.4.