Возникновение фибрилляции - результат несоответствия функциональной подвижности сердца частоте падающих на него раздражений.
Н.Л. Γурвич
2.1. Желудочковые аритмии: определение, классификация, стратификация риска внезапной сердечной смерти
Желудочковая тахикардия (ЖТ) - патологический частый ритм (>100 в минуту), исходящий из миокарда желудочков, иногда с вовлечением участков проводящей системы сердца, расположенных ниже пучка Гиса. Используя термины «желудочковые аритмии» или «желудочковые тахиаритмии», обычно объединяют понятия: ЖТ, фибрилляция и трепетание желудочков. Желудочковые тахиаритмии относят к наиболее
опасным из всех тахиаритмий ввиду выраженности гемодинамических изменений и потенциальной опасности развития остановки кровообращения. Классификация ЖТ, их клинических проявлений и исходов представлена в табл. 2.1. Среди всех нарушений ритма сердца ЖТ встречаются в 10-12% случаев, занимая по количеству койко-дней в году (>400 на 1 млн населения) второе место, уступая первенство фибрилляции предсердий.
Таблица 2.1. Классификация желудочковых тахиаритмий, их клинических проявлений и исходов
Классификация по клиническим проявлениям |
Гемодинамически стабильная ЖТ | | Отсутствие симптомов, причиной которых может быть аритмия |
С минимальной симптоматикой | Пациент указывает на наличие сердцебиения и учащенной пульсации в груди, горле или шее, которые описываются следующим образом: ощущение сердцебиения в виде сильных или учащенных ударов в области сердца; неприятное ощущение работы сердца; ощущение пропусков ударов, перебоев в работе сердца |
Гемодинамически нестабильная ЖТ | | Пациенты сообщают о предобморочном состоянии, которое описывается следующим образом: головокружение; слабость; пелена перед глазами |
| Внезапная потеря сознания с потерей тонуса мышц, не связанная с анестезией. Восстановление самостоятельное. Состояние может быть описано пациентом или наблюдателем. Потеря сознания возможна и в положении лежа |
Классификация по клиническим исходам |
| | Смерть вследствие ВОК, обычно вследствие аритмии сердца в течение часа после появления симптомов |
| | Остановка кровообращения и дыхания, обычно вследствие аритмии сердца, в течение часа после появления симптомов, когда медицинское вмешательство (прежде всего дефибрилляция) может восстановить сердечную деятельность и дыхание |
Классификация по данным электрокардиографии |
Желудочковой тахикардией являются три последовательных комплекса и более, исходящих из желудочков сердца, с частотой >100 в минуту (продолжительность цикла <600 мс) |
| | Продолжительность эпизода составляет 3 или более желудочковых сокращений с самостоятельным прекращением в течение не более 30 с |
| Неустойчивая ЖТ с постоянной формой QRS |
| Неустойчивая ЖТ с изменяющейся формой QRS с длительностью цикла от 600 до 180 мс |
Окончание таблицы 2.1
Классификация по данным электрокардиографии |
| | ЖТ продолжительностью более 30 с и/или требующая прерывания в пределах 30 с вследствие нарушений гемодинамики |
| Устойчивая ЖТ с постоянной формой QRS (рис. 2.1) |
| Устойчивая ЖТ с изменяющейся формой QRS с длительностью цикла от 600 до 180 мс (см. рис. 2.1) |
Тахикардия типа re-entry с участием ножки пучка Гиса | | Re-entry ЖТ с участием системы Гиса-Пуркинье, обычно с морфологией QRS по типу блокады левой ножки пучка Гиса; обычно возникает при кардиомио-патии |
| | ЖТ с последовательными альтернациями QRS комплекса во фронтальной плоскости. ЖТ часто связана с дигиталисной интоксикацией (см. рис. 2.1) |
Torsades de pointes (ЖТ типа пируэт) | | ЖТ ассоциирована с удлиненным интервалом Q-T или Q-Tc. Электрокардиографически характеризуется постепенным изменением направленности комплексов QRS относительно изолинии во время аритмии: типичные, начинающиеся после серии интервалов короткий-длинный-короткий. Короткий спаренный вариант - после интервалов нормальный-короткий (см. рис. 2.1) |
| | Желудочковая аритмия с регулярным ритмом (колебания длительности цикла не более 30 мс) с частотой около 300 в минуту (продолжительность цикла - 200 мс) с одинаковой морфологией комплексов QRS, без участков изоэлектрической линии между комплексами (см. рис. 2.1) |
| | Быстрый, обычно >300 в минуту (в большинстве случаев продолжительность цикла 180 мс или менее), нерегулярный желудочковый ритм с выраженной вариабельностью комплексов по продолжительности, морфологии и амплитуде (см. рис. 2.1) |
Аритмический (электрический) (ЖТ/ФЖ) шторм | Мономорфная Полиморфная Фибрилляция | Три и более устойчивых эпизодов ЖТ/ФЖ в течение суток вследствие электрической нестабильности миокарда |
Для стратификации риска ВСС огромный интерес представляет работа J.T. Bigger, опубликованная в 1984 г., где автор классифицировал желудочковую эктопию, связав ее прогностическое значение с выраженностью сердечной патологии и клинической картиной заболевания (табл. 2.3). Как указал автор, доброкачественные желудочковые аритмии с низкой вероятностью развития ВСС обычно не являются следствием выраженной сердечной патологии, в то время как потенциально злокачественные и злокачественные желудочковые аритмии, ас-
&hide_Cookie=yes)
Рис. 2.1. Паттерны желудочковых аритмий: А - мономорфная желудочковая тахикардия; Б - полиморфная желудочковая тахикардия; В - двунаправленная желудочковая тахикардия; Г - желудочковая тахикардия типа Torsades de pointes (веретенообразная или пируэт); Д - трепетание желудочков; Е - фибрилляция желудочков