Глава 1. Лапароскопический инструментарий и базовые методики

Мани А. Данешманд, Геворг А. Мутафьян

Первоначальный успех лапароскопической холецист­эктомии побудил хирургов и инженеров к изобретению новых инструментов и разработке новых хирургических операций все возрастающей сложности. Лапароскоп, который первоначально применяли только для удаления желчного пузыря, теперь используется при операциях на почти всех органах живота, грудной клетки и средостения. Разработка и внедрение нового инструментария растут экспоненциально. Хирурги должны хорошо освоить новую технику, а также знать ее потенциальные недостатки, для того чтобы безопасно и эффективно проводить операции. В этой главе представлены общие рекомендации по применению лапароскопического и торакоскопического инструментария, а также последние разработки в области видеоскопической хирургии.

Операционная

Возможно, ни один фактор в видеоскопической хирургии не имеет такой важности, как правильное обучение персонала операционной подготовке к работе и использованию видеооборудования, а также освоение необходимых мер, принимаемых при возникновении неполадок. Авторы предпочитают содержать в штате обученного специалиста, в обязанности которого входят подбор оборудования и его содержание в исправном состоянии. Такой подход сводит к минимуму проблемы, зачастую возникающие при использовании нового или испорченного оборудования, а также экономит много операционного времени.

Точные детали дизайна лапароскопической операционной зависят от вида проводимых операций. Тем не менее основные направления можно проследить в большинстве операционных. Успех любой лапароскопической операции зависит от пространственного расположения хирурга, первого ассистента и видеомониторов. Основной монитор должен быть установлен так, чтобы хирург находился лицом к нему и оперируемому органу. Монитор нельзя заслонять электрическими проводами, шлангами, оборудованием анестезиолога и тому подобным. Необходимо в то же время постараться расположить пациента и оборудование таким образом, чтобы обеспечить удобство и отсутствие помех для хирурга при работе с видеомонитором. Монитор для первого ассистента нужно установить исходя из таких же принципов. Другие мониторы (для операционной сестры и наблюдателей) следует располагать на удалении от операционного стола. Если это возможно, ассистент и хирург стоят лицом в одном направлении таким образом, чтобы они могли работать на одной линии ориентации.

В большинстве клиник для видеоскопических процедур модифицируют уже имеющиеся операционные. Однако дизайн помещения должен позволять устанавливать видеоскопические хирургические системы с прикрепленными к потолку видеокамерами и другим специализированным оборудованием. Используют также прикрепленные к потолку консоли для монитора, видеомагнитофона, инсуффляторов (рис. 1–1). Эти специализированные консоли снижают износ оборудования, минимизируют вероятность его повреждения, сокращают время между операциями, а также уменьшают длительность операции в сравнении со стационарно расположенным оборудованием.

Рис. 1–1. Оборудование педиатрической лапароскопической операционной в медицинском центре Университета Дюка (Duke University Medical Center).

Системы визуализации

Развитие эндоскопии начиналось почти 200 лет назад — со свечки и оловянной трубки. Однако движение в направлении современных видеосистем стало происходить только с созданием системы линз Хопкинса (Hopkins Rod-Lens) в 1966 г. Первый совместный осмотр брюшной полости всей операционной бригадой благодаря телекамере с компьютерным чипом, присоединенной к лапароскопу, проведен в 1986 г. Этот момент стал отправной точкой развития современной лапароскопии.

Лапароскопы

На сегодняшний день при лапароскопических операциях применяются «потомки» оригинальной системы линз Хопкинса (Hopkins Rod-Lens). Большинство хирургов используют лапароскопы непосредственного обзора с линзами 0, 30 и 45°. Лапароскопы диаметром 10 мм остаются наиболее востребованными, однако 5-миллиметровые лапароскопы и мини-эндоскопы меньшего диаметра применяют все чаще (рис. 1–2).

Рис. 1–2. Фотография 5-миллиметрового микроэндоскопа (Styker Corp., Kalamazoo, MI).

Для проведения большинства сложных оперативных вмешательств авторы предпочитают 30-градусный лапароскоп, с помощью которого можно манипулировать углом обзора и получать расширенное поле зрения с использованием одного порта. Это свойство позволяет проводить такие потенциально опасные манипуляции, как выделение задней стенки пищевода в ходе фундопликации по Ниссену, что безопаснее выполнять под непосредственным визуальным контролем. Лапароскопическое наложение швов также легче проводить с использованием угловой системы линз, которая позволяет уменьшить затруднения при проведении иглы. Однако использование лапароскопа с угловыми линзами требует большего навыка и опыта, чем применение торцевой оптики.

Источник света

Для адекватного освещения брюшной или плевральной полости необходим источник света высокой интенсивности. Современные системы располагают волоконно-оптическим способом передачи света от источника света через лапароскоп к операционному полю с минимальной потерей интенсивности. Четкость видеоизображения зависит от качества передачи света. Осторожное обращение с волоконно-оптическим кабелем, своевременная его замена в случае повреждения волокон необходимы для безопасного проведения операций.

Несмотря на отделение источника света от световода с помощью теплового экрана, энергия светового пучка может приводить к нагреву кончика лапароскопа. Необходимо принять меры по предотвращению термического повреждения при контакте конца волоконно-оптического кабеля или лапароскопа с персоналом или объектами, находящимися в операционном поле.