Глава 2. Лапароскопическая хирургия при травме живота

Марк Л. Шапиро, Майур Б. Пател, Стивен Н. Вэслеф

В США травмы остаются основной причиной смерти людей в возрасте от 1 до 44 лет и лидируют среди причин потери потенциальных лет жизни в возрасте до 65 лет [19]. Травма — это мультисистемное поражение, для лечения которого необходимы передовые достижения как медицины в целом, так и хирургии, включая лапароскопию и минимально инвазивную хирургию.

Самое раннее сообщение о применении лапароскопии при травме относится к 1920-м гг. и связано с диагностикой гемоперитонеума [2, 3]. В конце XX в., после того как лапароскопия доказала свою практическую пользу и получила всеобщее признание, возникла потребность ее использования для диагностики при закрытых и проникающих ранениях живота [4–6]. Однако при закрытой травме лапароскопия не имеет четких преимуществ перед другими, менее инвазивными методиками, такими как лапароцентез или КТ [7–10], которые до сих пор используются во многих клиниках.

Хотя в некоторых литературных источниках применяют термин «диагностическая лапароскопия», лапароскопию при травмах можно разделить на скрининговую, диагностическую и лечебную. Скрининговая лапароскопия предназначена для выявления или исключения повреждений, требующих диагностической лапаротомии. Цель диагностической лапароскопии — обнаружить все повреждения, она часто противостоит «золотому стандарту» — лапаротомии — в точности ее данных. Целью лечебной лапароскопии является устранение повреждений после исключения травм, требующих открытой операции [11].

Лапароскопию можно с успехом использовать в лечении проникающих травм живота для снижения числа эксплоративных лапаротомий, но для ее широкого применения имеются определенные препятствия. В 1997 г. Zantut et al. [12] провели ретроспективное мультицентровое исследование по оценке скрининговой лапароскопии при проникающей травме живота. Оказалось, что более чем у 50% пострадавших не было перфорации брюшины или значительных повреждений. Однако у остальных пациентов, подвергшихся лапаротомии по результатам скрининговой лапароскопии, были дополнительно обнаружены повреждения кишечника или забрюшинных органов [12]. Villavicencio и Aucar [11] провели обзор 37 исследований, охватывающих более 1900 пациентов с тупыми и проникающими травмами. Оказалось, что при скрининговой лапароскопии было пропущено около 1% повреждений и 67% пациентов были спасены от ненужной лапаротомии, но при диагностической лапароскопии было пропущено от 41 до 77% повреждений. Проспективное рандомизированное исследование Leppaniemi и Haapiainen [13] пациентов с резаными ранами показало, что у пациентов с повреждением органов брюшной полости скрининговая лапароскопия имеет мало преимуществ перед лапаротомией по показателям смертности, частоты осложнений, стоимости и пропущенной патологии, однако 55% лапаротомий удалось избежать благодаря лапароскопии. В 2005 г. была проспективно исследована группа пациентов из 52 человек с проникающими ранениями живота. У 77% пациентов с проникающими повреждениями и стабильными витальными функциями удалось избежать эксплоративной лапаротомии благодаря скрининговой лапароскопии [14]. Сходные данные были получены Mc Quay и Britt [15] в их недавно проведенном исследовании, включавшем 80 пациентов с проникающими торакоабдоминальными травмами, подвергшимися скрининговой лапароскопии, 72,5% которых избежали лапаротомии.

Признана важная роль лапароскопии в специфической ситуации — при подозрении на повреждение диафрагмы у пациентов с левосторонней проника­ющей торакоабдоминальной травмой, затрагивающей область, ограниченную соском и верхушкой лопатки сверху и краем реберной дуги снизу. Известно, что радиологические исследования, такие как рентгенография грудной клетки, КТ, контрастные исследования, ненадежны в диагностике небольших неосложненных повреждений диафрагмы [16]. У этой категории пациентов при невыраженных клинических симптомах и нормальных данных рентгенологических исследований частота повреждений диафрагмы составляет примерно 42% [17]. Ivatury et al. [18, 19] закрепили позиции лапароскопии как прекрасной методики для ревизии верхней части брюшной полости и диафрагмы. Murray et al. [20] проспективно оценили 110 пациентов с левосторонними проникающими торакоабдоминальными повреждениями (без абдоминальных симптомов). Частота скрытых повреждений диафрагмы, выявленных с помощью лапароскопии, составила 24%. В проспективной серии исследований Parkland Memorial Hospital (2005) чувствительность, специфичность и частота отрицательных результатов лапароскопии в диагностике проникающих торакоабдоминальных повреждений составили 100, 87,5 и 96,8% соответственно [21], что подтвердило данные, полученные Ortega et al. в 1996 г. [22].

Противопоказания к лапароскопии у пациента с травмой такие же, как и у нетравмированного, за исключением одного — повреждений головы. Повышенное давление в брюшной полости, т. е. пневмоперитонеум, вызывает значительное повышение внутричерепного давления у пациентов с травмой головы. Этот эффект вероятнее всего является результатом повышенного внутригрудного давления, которое препятствует оттоку крови из головного мозга [23, 24]. Повышенное парциальное давление диоксида углерода в крови может повысить внутричерепное давление вследствие вазодилатирующего рефлекса [25]. Таким образом, травмы головного мозга являются противопоказанием к лапароскопии.

Хирургическая техника

На рис. 2–1—2–25 показана техника лапароскопии при травме живота.

Подготовка

Рис. 2–1. Обстановка операционной для лапароскопического вмешательства при травме живота. Перед операцией в отделении экстренной помощи пациенту вводят антибиотики и устанавливают назогастральный зонд и катетер Фолея. Первоначальное положение пациента — как для лапароскопической холецистэктомии. Хирург должен убедиться в том, что анестезиолог сможет с легкостью двигать пациента. Ассистент должен приготовиться к работе с камерой в процессе операции. Персоналу операционной и оперирующему хирургу следует иметь в виду, что возможность перемены положения пациента и перемещения оборудования очень важна во время такой операции.