Глава 5. Лапароскопические антирефлюксные операции

Джонатан А. Хата, Теодор Н. Паппас

Термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» включает широкий спектр поражений ротоглотки, гортани, дыхательных путей и пищевода, которые клинически проявляются в виде изжоги. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь встречается часто и требует длительного и дорогостоящего лечения с ежегодными затратами только в США более 9 млрд долларов [1].

В 1951 г. Allison предложил термин «рефлюкс-эзофагит» и описал взаимосвязь между грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом. Рудольф Ниссен (Rudolph Nissen) в 1956 г. ввел в практику фундопликацию как простую операцию для коррекции рефлюкс-эзофагита [3]. Техника Ниссена заключалась в мобилизации абдоминального сегмента пищевода и малой кривизны желудка с помощью пересечения желудочно-печеночной связки, после чего следовало 360-градусное окутывание пищевода дном желудка (рис. 5–1, 5–2). В тот же период была описана гастропексия Besley Mark IV, которая заключалась в 240-градусном окутывании пищевода дном желудка через левый торакотомный доступ [4]. В 1963 г. Тупе (Toupet) модифицировал фундопликацию Ниссена, применив 270-градусное окутывание (рис. 5–3) [5].

Рис. 5–1. Проведение фундопликации по Ниссену. Буж 60 Fr проводят через гастроэзофагеальный переход. Для сопоставления прилежащих поверхностей дна желудка используют серозно-мышечные швы с захватом передней стенки пищевода.

Рис. 5–2. Завершенная 360-градусная фундопликация по Ниссену. Манжетка должна иметь длину 2 см и быть несколько свободной при наличии бужа в пищеводе («свободный Ниссен»). Передний и задний стволы блуждающего нерва включены в манжетку.

Рис. 5–3. Техника 270-градусной фундопликации по Тупе. Манжетка фиксирована к ножкам диафрагмы сзади и прикреплена отдельными серозно-мышечными швами к пищеводу спереди.

В 1991 г. Geagea [6] провел полностью лапароскопическую фундопликацию по Ниссену для лечения тяжелого рефлюкс-эзофагита. Вскоре после этого Dallemagne ey al. [7] доложили о первой серии из 12 пациентов, подвергшихся лапароскопической фундопликации. И хотя 3 пациентам потребовалась конверсия в открытую операцию из-за технических сложностей, у остальных 9 человек отмечалось полное исчезновение симптомов. За этим сообщением последовало множество нерандомизированных исследований [8–13], подтвердивших, что лапароскопическая фундопликация является безопасной и эффективной процедурой в лечении болезни гастроэзофагеального рефлюкса. Отдаленные наблюдения подтвердили длительный контроль симптомов болезни гастроэзофагеального рефлюкса у 85–90% пациентов [14–18]. Cuschieri et al. [19] описали успешный исход лапароскопической частичной фундопликации, аналогичной операции по Тупе с 270-градусным окутыванием пищевода дном желудка. Частичная фундопликация также дает адекватные результаты, имеет более низкую частоту послеоперационной дисфагии и потому считается более предпочтительной для пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и сопутствующей пониженной моторикой пищевода [20].

В настоящее время для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни применяют фармакологическое снижение кислотности желудка. Наиболее эффективными препаратами являются ингибиторы протонного насоса (ИПН) [21]. Фундопликацию предлагают пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, рефрактерной к медикаментозной терапии [22]. Хирургическая операция также может быть использована как потенциальная терапия выбора у пациентов, которые не переносят длительной медикаментозной терапии [23]. Отношение к оперативному лечению улучшилось после введения в практику лапароскопической фундопликации, которая позволяет избежать таких недостатков традиционного открытого доступа, как большой разрез, связанная с ним болезненность после операции и длительный восстановительный период [24]. Рандомизированные контролируемые исследования [25–30] продемонстрировали безопасность, эффективность и длительность результатов лапароскопических антирефлюксных операций в случае их проведения опытными хирургами у тщательно отобранных пациентов [31, 32].

Анатомия

В пищеводе различают шейный, грудной и абдоминальный отделы. Шейный отдел пищевода начинается от каудальной границы перстневидного хряща и нижнего края крикофарингеальной мышцы на уровне тела VI шейного позвонка. Пищевод продолжается в каудальном направлении и проходит в средостении. Далее он проходит через пищеводное отверстие диафрагмы, а затем соединяется с кардией желудка на уровне X грудного позвонка. Рядом с пищеводом через отверстие в диафрагме проходят передний и зад­ний стволы блуждающего нерва (рис. 5–4). Длина абдоминального отдела пищевода в норме составляет в среднем 1,5–2 см.

Рис. 5–4. Анатомия пищеводного отверстия диафрагмы и абдоминального отдела пищевода. У большинства пациентов пищеводное отверстие диафрагмы представлено петлей из мышечных волокон, исходящих из правой ножки диафрагмы.

Нижний отдел пищевода, в свою очередь, подразделяется на супрадиафрагмальный отдел, нижний сфинк­тер пищевода, преддверие и кардию. Этот отдел кровоснабжается восходящей ветвью левой желудочной артерии. Венозная кровь из этого сегмента оттекает в коронарную вену и перикардиальное венозное сплетение ниже диафрагмы. Преганглионарные волокна блуждающего нерва связаны с ганглионарными клетками в нервном сплетении пищевода. Симпатическая иннервация исходит из ганглиев грудного симпатического ствола.

Знание анатомии и физиологии пищеводно-желудочного перехода и пищеводного отверстия диафрагмы необходимо для понимания механизма рефлюкса и антирефлюксных процедур. Мышечные волокна, окружающие пищевод и создающие пищеводное отверстие, в основном исходят из правой ножки диафрагмы (рис. 5–5). Кроме того, пищеводное отверстие поддерживается несколькими слоями тканей, разделяющими плевральную и брюшную полости. Наиболее важная структура — пищеводно-диафрагмальная связка, которая образуется в результате слияния внутрибрюшной и внутригрудной фасций. Эта связка прикрепляется к пищеводу в области пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 5–5). У большинства людей эта связка находится на 3,3 см выше пищеводно-желудочного перехода. Пищеводно-желудочный переход плохо определяется, так как уровень перехода внутренних слоев стенки не соответствует уровню перехода наружных слоев. Cagahan [33] так описывает эту область: «Наружный переход конечного отдела пищевода в начальный отдел желудка находится на 1 см ниже внутреннего перехода, т. е. границ слизистых оболочек пищевода и желудка».