Глава 7. Лапароскопическая пластика параэзофаге­альной грыжи

Евгения П. Сеппа, Аврора Д. Приор

Протрузия дна желудка в средостение кпереди от пищеводно-желудочного перехода известна как параэзофагеальная грыжа (ПЭГ). ПЭГ составляет только 5% всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы, но предвещает плохой прогноз при экстренном лечении. Наиболее серьезным, угрожающим жизни осложнением ПЭГ являются заворот или ущемление желудка. Однако плановая лапароскопическая пластика после своевременной диагностики безопасна и дает хорошие результаты.

Первое описание ПЭГ датируется намного позже, чем описание травматической диафрагмальной грыжи Ambrose Pare в 1579 г. Вероятнее всего, техники аутопсии, применяемые до наступления XX в., делали невозможным распознавание ПЭГ. В 1800-х гг. Rene Laennec и Astley Cooper независимо друг от друга предположили, что органы брюшной полости могут выпячиваться в грудную полость через естественные отверстия в диафрагме. Henry Bodwitch сообщил о первом известном случае ПЭГ во время посмертного исследования. В его описании пищевод опустился через диафрагму и вернулся с левой стороны через апертуру в грудную полость, где соединился с желудком [1].

В начале XX в. ПЭГ была признана самостоятельной нозологической единицей, это стало возможным в первую очередь с использованием рентгенографии в дополнение к истории заболевания и физикальному осмотру. Несколько врачей обобщили свой клинический опыт по диафрагмальным грыжам, выходящим через пищеводное отверстие, что привело к описанию анатомической проблемы, связанных с ней симптомов и в итоге к появлению классификации. Радиолог Max Ritvo [2] после обзора проведенных им исследований пищевода с барием описал патофизиологию ПЭГ. Он предположил, что данные грыжи возникают из-за повышения внутрибрюшного давления. Moore и Karklin [3] описали важность лежачей позы и ручного давления на живот во время исследований пищевода с барием при диагностике ПЭГ.

Хирургическая анатомия

Эмбриологически диафрагма происходит из эмбриональной anterior septum transversum, тканей заднего ребродиафрагмального отростка (7–12-я сегментарные миотомы) и латеральных плевроперитонеальных складок. Таким образом, у взрослых диафрагма прикреплена к мечевидному отростку, нижним шести реберным хрящам и медиальной и латеральной пояснично-реберной дуге (рис. 7–1). Правая ножка отходит от L_I–L_III, а левая — от L_I–L_II. Мышцы переходят в центральную сухожильную часть. Они получают соматическую моторную иннервацию от диафрагмального нерва (С₃–С₅), который входит в диафрагму латеральнее отверстия нижней полой вены (НПВ) и левого края сердца справа и слева соответственно. Кровь диафрагма получает из мышечно-диафрагмальной, перикардиодиафрагмальной, верхней диафрагмальной и нижней диафрагмальной артерий. Эти сосуды исходят из надчревного отдела аорты и чревного ствола. Внутренние грудные артерии и ветви грудной аорты кровоснабжают верхнюю часть диафрагмы. Правая диафрагмальная вена впадает в нижнюю полую вену, а левая диафрагмальная вена — в нижнюю полую вену или левую надпочечниковую / почечную вену.

Рис. 7–1. Анатомия диафрагмы.

В диафрагме имеется три отверстия. Отверстие нижней полой вены находится в центральном сухожилии на уровне Т₈. Через него проходит НПВ и правый диафрагмальный нерв. Пищеводное отверстие расположено в мышечной порции диафрагмы и расщепляет ее правую ножку на уровне Т₁₀, пропуская пищевод и оба (задний и передний) ствола блуждающего нерва. Аортальное отверстие находится за правой и левой ножками диафрагмы на уровне Т₁₂, через него проходят аорта, непарная вена, большой внутренностный нерв и грудной лимфатический проток. Также в диафрагме существуют несколько менее известные пространства, служащие потенциальными источниками грыжеобразования. Это центральное сухожилие (перитонеокардиальная грыжа), отверстия Можанди и Бохдалека.

Различают 4 типа параэзофагеальных грыж.

• Тип 1 ПЭГ — скользящая грыжа пищеводного отверстия, наиболее часто встечаемая форма (95%), характеризуется миграцией желудочно-кишечного перехода и кардии желудка выше диафрагмы через пищеводное отверстие в средостение (рис. 7-2, Б) [4].
• ПЭГ 2-го типа не так распространена, как тип 1, но считается истинной ПЭГ. Она представляет собой солитарную миграцию кардии желудка через пищеводное отверстие в грудную клетку кпереди от нормально расположенного ЖПС (рис. 7-2, В).
• ПЭГ 3-го типа — комбинация ПЭГ типов 1 и 2, при которой ЖПС с прилежащей частью желудка плюс (в дополнение к этому) кардия желудка выпячиваются через пищеводное отверстие (рис. 7-2, Г). Эти грыжи могут быть крупными, содержать более чем 50% желудка в средостении, и вывернутый в средостение желудок остается связанным с брюшной полостью только привратником.
• Тип 4 — самая редкая форма ПЭГ, схож с типом 3, но содержимым грыжи при этом является другой орган брюшной полости (ободочная кишка, поджелудочная железа, участок тонкой кишки или селезенка) (рис. 7-2, Д)В нашей стране применяется иная классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы. — Примеч. ред..

Рис. 7–2. Классификация грыж хиатуса. Нормальная анатомия (А). Параэзофагеальная грыжа 1-го типа (ПЭГ) — скользящая грыжа хиатуса — наиболее часто встречаемая форма (95%), характеризуется миграцией пищеводно-желудочного перехода и лежащей рядом кардии выше диафрагмы, в средостение, через пищеводное отверстие (Б). ПЭГ 2-го типа встречаются реже, чем ПЭГ 1-го типа, но считаются истинными ПЭГ. Для них характерна солитарная миграция кардии желудка через пищеводное отверстие в грудную клетку кпереди от нормально расположенного пищеводно-желудочного перехода (В). ПЭГ 3-го типа — это комбинация грыж 1-го и 2-го типа, при которой пищеводно-желудочный переход с прилежащим участком желудка и кардией выпячивается через пищеводное отверстие (Г). Эти грыжи могут быть крупными, с выпячиванием в средостение более 50% всего желудка и картиной вывернутого в грудную полость желудка, связанного с брюшной полостью только привратником. ПЭГ 4-го типа является самой редкой формой ПЭГ, сходна с грыжами 3-го типа, но в грыжевом мешке находятся также другие органы брюшной полости (ободочная кишка, поджелудочная железа, участок тонкого кишечника или селезенка) (Д).