С. Дениз Чинг, Аврора Д. Приор
Лапароскопия, которая была впервые описана Bernheim в 1911 г. [1] и использовалась ранее преимущественно в гинекологической хирургии, в настоящее время стала основной технологией во многих областях хирургии. В прошедшем десятилетии в связи с технологическим прогрессом и ростом опыта лапароскопических хирургов показания к лапароскопии при операциях на тонкой кишке значительно расширились. Лапароскопия в настоящее время применяется при различных заболеваниях тонкой кишки: непроходимости [2–4], дивертикуле Меккеля [4–6], перфорации [7–9], инородных телах [10], врожденной мальротации [11] и раке. Несмотря на различие этих патологических состояний, основой их лечения является резекция тонкой кишки.
Техника резекции развивалась в течение последних 10 лет. На первых порах тонкую кишку благодаря ее мобильности извлекали через расширенное троакарное отверстие и экстракорпорально проводили резекцию кишки и формировали анастомоз, затем кишку с анастомозом погружали в брюшную полость. Изобретение лапароскопических сшивающих аппаратов, а также электрохирургических систем для коагуляции и резания на основе термальной энергии привело к стандартизации интракорпорального анастомоза [11]. В этой главе описана техника резекции тонкой кишки и формирования анастомоза, а также ее применение при таком заболевании, как дивертикул Меккеля.
Анатомия
Тонкая кишка состоит из двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки, имеет длину около 7 м (275 дюймов). Двенадцатиперстная кишка имеет форму С-образной трубки длиной примерно 25 см, которая простирается от привратника до связки Трейтца. Она делится на четыре отдела: верхний, включающий луковицу двенадцатиперстной кишки; нисходящий, который расположен ретроперитонеально и принимает протоки поджелудочной железы и желчные протоки; ретроперитонеальный горизонтальный отдел, который пересекают верхние брыжеечные сосуды; и последний — восходящий отдел. Дуоденоеюнальный переход подвешивается связкой Трейтца, разделяющей отделы тонкой кишки, расположенные ретроперитонеально и интраперитонеально. Тощая и подвздошная кишка прикреплены к задней брюшной стенке с помощью брыжейки, представляющей собой складку брюшины в виде веера длиной примерно 15 см, которая обеспечивает мобильность внутрибрюшинно расположенной тонкой кишки. В брыжейке проходят кровеносные сосуды (ветви верхней брыжеечной артерии и притоки воротной вены), лимфатические сосуды, нервы вегетативной и соматической нервных систем. Парасимпатическую иннервацию обеспечивает задний ствол блуждающего нерва, симпатическую — верхний брыжеечный узел. Соматическая чувствительная иннервация исходит из внутренностных нервов (ТIX–ТX) [12].
Эмбриология дивертикула Меккеля
Дивертикул Меккеля, названный по имени Иоганна Фридриха Меккеля, немецкого анатома начала XIX в., является остатком омфаломезентериального протока, который не подвергся облитерации и инволюции на раннем сроке гестации. Примерно в 90% таких случаев образуется истинный дивертикул, расположенный на противобрыжеечном крае тонкой кишки, — дивертикул Меккеля. Парные желточные артерии следуют рядом с омфаломезентериальным протоком от аорты к желточному мешку. Правая желточная артерия становится верхней брыжеечной артерией, а левая обычно подвергается инволюции на 7-й неделе гестации. По наружной поверхности дивертикула Меккеля обычно проходит крупная артерия, которая является патологическим рудиментом правой желточной артерии (рис. 10–1).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 10–1. Интраоперационная фотография дивертикула Меккеля.
Патофизиология
Эпидемиология и строение дивертикула Меккеля легко запоминаются с помощью «правила двух». Дивертикулы Меккеля обычно встречаются у 2% популяции, имеют длину 2 дюйма, чаще расположены на расстоянии 2 футов от илеоцекального клапана и могут содержать 2 типа эктопированной слизистой оболочки: желудочную и панкреатическую. Дивертикул Меккеля — наиболее частая врожденная аномалия желудочно-кишечного тракта. Его наличие сопровождается 6% риском развития в течение жизни таких осложнений, как кишечная непроходимость, инвагинация, дивертикулит и кровотечение (рис. 10–2) [13].
&hide_Cookie=yes)
Рис. 10–2. Осложнения, связанные с дивертикулом Меккеля.
Клиническая картина
Наиболее частыми клиническими признаками симптоматического дивертикула Меккеля являются кровотечение, кишечная непроходимость и дивертикулит. В недавно проведенном обзоре [14] 1476 пациентов клиники Мейо 38% взрослых имели симптомы кровотечения, 34% — кишечной непроходимости и 28% — дивертикулита. У детей кишечная непроходимость отмечалась в 40%, кровотечение — в 31% и дивертикулит — в 29% случаев.
Кровотечение
Обычно дивертикул Меккеля не имеет четких симптомов и часто является случайной находкой во время операции или рентгенологического исследования, которое проводят по поводу другого заболевания. Клинические симптомы осложнений дивертикула Меккеля наиболее часто возникают у детей (в 60% случаев) в возрасте до 10 лет [14]. Кровотечение — самое частое осложнение дивертикула Меккеля в детской популяции и наиболее частая причина желудочно-кишечных кровотечений у детей. Кровотечение возникает вследствие образования пептической язвы тощей кишки, вызванной наличием эктопической слизистой патологии желудка в дивертикуле. Дифференциальную диагностику проводят с другими возможными причинами кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта: инвагинацией, полипами и воспалительными заболеваниями кишечника.
Кишечная непроходимость
Кишечная непроходимость — второе по частоте осложнение дивертикула Меккеля, которое обычно обнаруживают у детей старшего возраста и у взрослых. Кишечную непроходимость могут вызывать такие состояния, как инвагинация или заворот вокруг спаек либо ущемление в паховом или бедренном грыжевом мешке (грыжа Литтре). У детей кишечная непроходимость также может быть связана с инвагинацией дивертикула, которая обычно проявляется интермиттирующей спастической болью в животе и темно-красным стулом в виде малинового желе. У взрослых симптомы обструкции, вызванной дивертикулом Меккеля, неотличимы от симптомов других заболеваний, вызывающих тонкокишечную непроходимость, за исключением того, что пациент может не иметь в анамнезе абдоминальных операций. Клинически кишечная непроходимость характеризуется рвотой желчью, вздутием живота и запором. Диагноз устанавливают на основе физикального обследования, рентгеноконтрастных исследований тонкой кишки с контрастом, энтероклизмы. В качестве причины кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у взрослых дивертикул Меккеля опережает рак, дивертикулез и воспалительные заболевания кишечника. У взрослых кровотечение чаще проявляется меленой, а дифференциальную диагностику проводят с вышеуказанными заболеваниями.