Роберто Дж. Мэнсон, Керк А. Людвиг
В 1894 г. McArthur [1] и McBurney [2] описали стандартный открытый хирургический доступ для аппендэктомии с раздвижением мышечных волокон (рис. 11–1). Этот доступ оставался неизменным в течение почти столетия до тех пор, пока немецкий гинеколог Kurt Semm в 1980 г. не произвел первую лапароскопическую аппендэктомию [3]. Когда Semm представил свое сообщение на съезде хирургов, президент Немецкого хирургического общества публично пригрозил его за это повесить [4]. Многое изменилось за 25 лет, и лапароскопия стала обычным методом лечения аппендицита. За последние 10 лет разработаны различные новые устройства для пересечения брыжейки, перевязки и пересечения аппендикса. В обозримом будущем — чреспросветная эндоскопическая хирургия с доступом через естественные отверстия организма. Хотя пока нет опубликованных сообщений об аппендэктомии, проведенной с помощью этого нового неоднозначного и даже захватывающего метода, со временем они, несомненно, появятся [5].
| Вехи в диагностике и лечении аппендицита |
| Год | Основные исследования | Страна | Вклад |
| 1735 | Claudius Amyand | Англия | Первое сообщение об аппендэктомии (через мошоночный разрез по поводу грыжи и калового свища) |
| 1711 | Lorenz Heister | Германия | Первое описание абсцесса, прилежащего к гангренозному аппендиксу при аутопсии |
| 1827 | Francois Melier | Франция | Описал шесть случаев аутопсии людей с гангреной аппендикса и первым высказался о необходимости его хирургического удаления |
| 1848 | Henry Hancock | Англия | Первое сообщение о дренировании периаппендикулярного абсцесса |
| 1880 | Lawson Tait | Англия | Первая аппендэктомия по поводу гангренозного аппендицита |
| 1883 | Abraham Groves | Канада | Аппендэктомия по поводу острого воспаления (не сообщалось до 1934 г.) |
| 1886 | Reginald Fitz | США | Впервые использовал термин «аппендицит» и описал клинические симптомы |
| 1886 | R.J. Hall | США | Удалил перфорированный аппендикс во время операции по поводу ущемленной паховой грыжи |
| 1887 | Edward R. Cutter | США | Произвел аппендэктомию по поводу неперфоративного аппендицита (сообщено в 1889 г.) |
| 1980 | Kurt Semm | Германия | Первая лапароскопическая аппендэктомия (сообщил в 1982 г.) |
Рис. 11–1. Основные вехи в диагностике и лечении аппендицита.
Аппендэктомия — наиболее частая экстренная абдоминальная операция, проводимая в США [6, 7]; примерно 12% мужчин и 23% женщин подвергаются аппендэктомии в течение жизни [8].
Благодаря улучшению качества анестезии, хирургической помощи в пред- и послеоперационном периоде и значительному улучшению качества ранней диагностики смертность среди пациентов с неперфоративным аппендицитом составляет всего 0,05%, а пациентов с перфорацией — 0,27% [9]. Несмотря на такой прогресс, в лечении острого аппендицита все еще присутствуют нерешенные проблемы. Раневая инфекция встречается примерно в 5% случаев рутинной аппендэктомии по поводу острого аппендицита [10, 11]. В 13–29% случаев острого аппендицита отмечается перфорация червеобразного отростка, что в основном можно объяснить поздней диагностикой. Перфорация ведет к повышению частоты развития раневой инфекции, формированию внутрибрюшных абсцессов, системным септическим осложнениям и смерти. Количество напрасных аппендэктомий (количество пациентов, оперированных по поводу аппендицита, у которых червеобразный отросток оказался гистологически неизмененным) остается постоянным, достигая, по данным разных клиник, 10–20% [11, 12]. Однако весьма вероятно, что если в отношении пациентов с болями в животе для диагностики будут более планомерно применять компьютерную томографию, количество напрасных аппендэктомий в будущем значительно снизится [7].
Анатомия
Червеобразный отросток — узкое трубчатое образование, которое исходит из задней поверхности слепой кишки, места слияния тений ободочной кишки. Обычно считается, что ширина аппендикса составляет 1 см, а длина — примерно 10 см, хотя характерны нормальные вариации размера и расположения аппендикса [13]. Положение кончика аппендикса особенно непредсказуемо. «Нормальная» его локализация — в правом нижнем квадранте, на крестцовом мысе — отмечается менее чем в 40% случаев (рис. 11–2) [14, 15]. Наиболее часто аппендикс расположен сзади от слепой кишки (ретроцекально), его можно обнаружить также в полости таза (тазовый аппендикс) или сзади от терминального отдела подвздошной кишки (ретроилеальный). Относительная частота встречаемости различных локализаций червеобразного отростка — широко обсуждаемый вопрос.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 11–2. Вариабельность расположения кончика аппендикса. На нижней части рисунка представлен сагиттальный срез. В скобках указана распространенность данной анатомической локализации [14, 15].
Патофизиология, клиническАЯ КАРТИНА и дифференциальная диагностика
Причина острого аппендицита — обтурация просвета, которая вызывает инфекционный процесс. Растяжение стенок в результате обтурации просвета червеобразного отростка каловым камнем, гиперплазированными лимфатическими узлами или опухолью приводит к стимуляции висцеральных афферентных нервов отростка и тонкой кишки и возникновению спастических болей, точную локализацию которых бывает трудно определить. Боли обычно локализуются в области пупка, и часто бывает так, что пациент ощущает не боль в правых отделах живота, а дискомфорт. Также на этой стадии пациента могут беспокоить анорексия и тошнота.