Глава 12. Лапароскопическая колэктомия

Джонатан А. Хата, Керк А. Людвиг

Появление и быстрое внедрение лапароскопической холецистэктомии в конце 1980-х гг. стало началом новой эры в абдоминальной хирургии и вдохновило хирургов на внедрение лапароскопческих методик в колоректальной хирургии. Хотя лапароскопические операции быстро и успешно стали применять при многих заболеваниях органов брюшной полости, лапароскопическая хирургия ободочной кишки развивалась медленно, по большей части из-за ее сложности, необходимости соблюдения онкологических принципов и недостаточных доказательств ее преимуществ перед открытыми операциями. На начальных этапах показаниями к лапароскопической колэктомии служили такие доброкачественные заболевания, как болезнь Крона и дивертикулит. По мере приобретения опыта лапароскопию стали применять при заболеваниях всех отделов ободочной и прямой кишки, в том числе и при злокачественных опухолях. На первых порах ответы на вопросы относительно таких исходов онкологических процессов, как локорегионарное устранение опухоли, частота рецидивирования опухоли и отдаленная выживаемость, были даны после проведенных проспективных рандомизированных контролируемых исследований, которые показали эквивалентность лапароскопических и открытых операций. К тому же минимально инвазивная хирургия ободочной кишки имела большое количество краткосрочных преимуществ: скорейшее выздоровление, меньшая болезненность, более короткие сроки госпитализации и лучшие косметические результаты. В последнее время были разработаны новые инструменты и методики, которые позволят сделать эти операции более безопасными и простыми в выполнении для общих хирургов. Несом­ненно, что минимально инвазивная колоректальная хирургия прочно вошла в клиническую практику.

Анатомия

Для проведения лапароскопической резекции многие аспекты анатомии ободочной кишки имеют значение (рис. 12–1). Ободочная кишка включает в себя интра- и ретроперитонеальные отделы. Подвздошные, гонадные сосуды и правый мочеточник особенно близко расположены к илеоцекальному переходу. БÓльшая часть правой половины ободочной кишки расположена ретроперитонеально, восходящая ободочная кишка достигает печени, прилежит к желчному пузырю, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе и потенциально — к общему желчному протоку. Поперечная ободочная кишка лежит на теле поджелудочной железы и прикрепляется к желудку с помощью желудочно-ободочной связки. Нисходящая ободочная кишка начинается с левого изгиба ободочной кишки (селезеночного изгиба) и проходит ретроперитонеально, пока не переходит в сигмовидную кишку, расположенную интраперитонеально. Особое внимание необходимо уделять правому мочеточнику, гонадным сосудам, подвздошным сосудам, которые проходят в подвздошной ямке. Симпатические нервы идут вдоль аорты и лежат позади нижней брыжеечной артерии. Симпатический нервный ствол разветвляется непосредственно над крестцовым мысом, разделяясь на правый и левый гипогастральные нервы. Этих нер­вов необходимо избегать и защищать их во время диссекции левых отделов ободочной и прямой кишки.

Рис. 12–1. Анатомия ободочной кишки.

БÓ́льшую часть правой половины ободочной кишки снабжает кровью подвздошно-ободочная артерия. Правая ободочная артерия обычно ответвляется от подвздошно-ободочной артерии и кровоснабжает правый отдел ободочной кишки до печеночного изгиба [1]. Средняя ободочная артерия снабжает кровью ободочную кишку от печеночного до селезеночного изгиба. Артерия разветвляется, ее расположение может быть разным. Нижняя брыжеечная артерия снабжает кровью нисходящую, сигмовидную ободочную кишку и проксимальный отдел прямой кишки. Все крупные ободочные артерии связаны друг с другом периферическими ветвями в брыжейке, формируя богатую сеть анастомозов.

Венозные сосуды сопутствуют артериальным, кровь от восходящей и поперечной ободочной кишки впадает в верхнюю брыжеечную вену, а от нисходящей и сигмовидной ободочной кишки — преимущественно в нижнюю брыжеечную вену. Аналогично лимфатические сосуды ободочной кишки сопутствуют крупным артериям. Лимфатические сосуды начинаются от эпи­ободочных лимфатических узлов, расположенных рядом со стенкой кишки. Лимфатические узлы второго уровня, параободочные, расположены в брыжейке вдоль артериальных ветвей. Лимфатические узлы третьего уровня находятся в основании брыжейки ободочной кишки рядом с нижней или верхней брыжеечной артерией. Последние (терминальные) узлы в основании ободочных сосудов имеют анастомозы с парааортальными лимфатическими сосудами.

Инструменты

Развитие новых технологий существенно поспособствовало развитию и признанию лапароскопической колэктомии со времени публикации предыдущего издания этого атласа. Улучшения произошли во многих аспектах. Снизилась необходимость в установке крупных 10- и 12-миллиметровых портов. Что касается возможностей видеоизображения, то в настоящее время появились современные 5-миллиметровые 30-градусные лапароскопы с высокой разрешающей способностью, которые увеличили возможности хирурга максимально использовать универсальность портов и оперировать в нескольких квадрантах живота с большей эффективностью. В настоящее время благодаря 5-миллиметровому лапароскопу можно рассмотреть анатомию и патологию брюшной полости из множества ракурсов, так как его можно ввести через любой из портов. Использование 5-миллиметровых портов снижает травматизацию брюшной стенки и избавляет от необходимости наложения фасциальных швов на эти разрезы. Большим прорывом стало внедрение источников энергии, сделавших ненужным обычное в таких случаях использование степлеров для лигирования крупных сосудов. Эти новые источники энергии позволяют проводить бескровную диссекцию и рассечение брыжейки через 5-миллиметровые порты. Высокочастотный ультразвуковой скальпель трансформирует высокочастотные ультразвуковые волны в механическую вибрацию ножницеобразного лезвия. В насто­ящее время на рынке доступны три модели: «Harmonic Scalpel / UltraCision» (Ethicon Endosurgery, Cincinnati, OH), «AutoSonix» (US Surgical Norwalk, CT) и «SonoSurg» (Olympus Surgical, Orangenburg, NY). Каждый из этих инструментов можно ввести через стандартный 5-миллиметровый порт и использовать для безопасного рассечения сосудов диаметром до 5 мм. По сравнению с традиционными инструментами ультразвуковые скальпели значительно безопаснее и способны снизить длительность операции [2, 3]. В качестве альтернативного варианта создан контролируемый компьютером биполярный коагулятор «LigaSure» (Valleylab, Boudler, CO), в котором используется для склеивания тканей комбинация механического давления, высокой силы тока и низкого напряжения, механическое лезвие добавляет к этому режущее действие. Этот 5-миллиметровый инструмет универсален, может быть диссектором, а может использоваться для пересечения сосудов диаметром до 7 мм [4]. Важно, что окружающее термическое повреждение ограничено несколькими миллиметрами, что делает манипуляции более безопасными и аккуратными. Хотя эти новые технологии и дороже традиционных инструментов, было показано, что они снижают продолжительность операции и кровопотерю, что демонстрирует их экономическую эффективность [5–7].