Глава 14. Осложнения лапароскопической холецистэктомии

Дана Д. Портнер, Дэвид Синдрэм

Марк В. Онаитис,Эдвард Ж. Чекан

Лапароскопическая холецистэктомия стала методом выбора при лечении симптоматической желчнокаменной болезни. Ускоренное выздоровление и удовлетворенность пациентов результатами привели к быстрому началу применения лапароскопических методик в хирургии желчного пузыря. В процессе эволюции этой техники в 1980–1990-х гг. стало ясно, что она имеет более высокий риск развития осложнений (особенно повреждений крупных желчных протоков) в сравнении с открытой холецистэктомией. Первоначально это связывали с курсом обучения, но затем стало понятно, что частота развития данного осложнения была выше, даже несмотря на адекватное обучение лапароскопии и хирургический опыт, — в этом аспекте открытая холецистэктомия обладает небольшим преимуществом [1–3]. Крупные исследования популяционных баз данных показали, что при лапароскопической холецистэктомии отмечается повышенная частота встречаемости повреждений общего желчного протока [4]. Однако при метаанализе крупных исследований схожих данных получено не было, и поэтому в большинстве случаев лапароскопическую холецистэктомию следует предпочитать открытой операции [5].

Несмотря на осознание, что лапароскопическая холецистэктомия сопровождается более высокой частотой повреждений желчных протоков, преимущества лапароскопической холецистэктомии способствовали продвижению этой техники (и, возможно, всей лапароскопической хирургии) на новый уровень. С признанием лапароскопии появилось много новых возможностей, но также и ограничений, рекомендаций и правил, которые были разработаны для профилактики развития осложнений. В настоящее время эти рекомендации должны быть известны всем хирургам, проводящим лапароскопическкую холецистэктомию, они включают такие термины, как «критический взгляд» и «невозможность прогресса». Понимание ограничений возможностей техники, поддержание низкого порога конверсий в открытую операцию или даже возможность прекращения операции с оставлением холецистостомы — все это должно прочно укорениться в сознании каждого хирурга. Однако осложнения при проведении данной методики все еще встречаются. Факторы, обычно способствующие развитию осложнений, представлены на рис. 14–1. В данной главе приведено обсуждение этих осложнений.

Рис. 14–1. Факторы, способствующие развитию интраоперационных осложнений.

Анатомия

Для того чтобы избежать развития осложнений, необходимо детальное знание нормальной анатомии и аномалий развития билиарной системы. Часто встречаемые аномалии строения печеночных артерий и протоков могут повысить опасность неудачного исхода лапароскопической холецистэктомии (рис. 14–2). Желчный пузырь обычно расположен справа от общего желчного протока, а соустье пузырного и общего желчного протоков находится сразу же выше начального отдела немобилизованной поджелудочной железы. Соустье может располагаться в любом месте внепеченочных желчных путей: от печеночных протоков выше бифуркации до интрапанкреатического отдела общего желчного протока и по всей окружности общего печеночного протока. В литературных источниках описаны различные «вероломные» конфигурации желчных протоков, к которым относятся «скрытый» пузырный проток [6] и низкое впадение 7-го и 8-го печеночного сегментарного протока [7]. Эти аномальные соустья дистальных протоков встречаются нередко, примерно у 10–15% пациентов. Аномальная анатомия протоков может сделать диссекцию более утомительной и трудной, но не должна привести к крупным осложнениям. Методы, позволяющие избежать повреждений даже в этих ситуациях, описаны ниже.

Рис. 14–2. Наиболее частые аномалии анатомии артерий печени и желчных протоков, которые могут повысить опасность проведения лапароскопической холецистэктомии. А — обычная анатомия артерий и протоков. Б — правая ветвь печеночной артерии сзади от общего печеночного протока. В — аберрантная печеночная артерия исходит из верхней брыжеечной артерии. Г–И — варианты впадения пузырного и дополнительных протоков во внепеченочные желчные протоки.

Аберрантная печеночная артерия, в особенности правая печеночная артерия, имеется у 10–20% пациентов. Обычно встречаются следующие варианты ветвления правой печеночной артерии: медиальная правая печеночная артерия, которая проходит сзади общего желчного протока (60%), медиальная правая печеночная артерия, проходящая кпереди от общего желчного протока (25%), и аберрантная печеночная артерия, исходящая из верхней брыжеечной артерии и проходящая сзади от общего желчного протока (15–25% случаев). Задняя, или аберрантная, правая печеночная артерия представляет собой опасность при любой диссекции ниже пузырного протока, ее диссекцию необходимо проводить в воротах печени.

Желчные осложнения

В результате многолетних наблюдений были установлены наиболее часто встречаемые осложнения (рис. 14–3).

Рис. 14–3. Типы повреждений.