Глава 16. Лапароскопические паллиативные операции при периампулярных опухолях

Ванесса А. Олцес, Теодор Н. Паппас

К периампулярным опухолям относятся опухоли головки поджелудочной железы, дистального отдела общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки и фатеровой ампулы. Наиболее часто встречается аденокарцинома головки поджелудочной железы (85%) [1]. Поскольку большинство этих опухолей обнаруживают на очень поздних стадиях и только 20–40% из них резектабельны, хирургическое вмешательство в таких случаях обычно бывает паллиативным [2–6]. У 70% пациентов отмечается безболевая желтуха, у 25% имеется стеноз выходного отдела желудка, и оперативное вмешательство, проведенное по поводу этих симп­томов, может улучшить качество жизни пациентов в их последние месяцы жизни [1, 4, 7]. Ограниченная ожидаемая продолжительность жизни у пациентов с периампулярными опухолями требует проведения окончательной операции с коротким периодом госпитализации, низкой частотой послеоперационных осложнений и минимальной потребностью в повторных вмешательствах при прогрессировании заболевания. При желтухе и обструкции выхода из желудка могут быть сделаны соответственно желчный и желудочный шунты. Обе эти операции можно провести лапароскопически или традиционным открытым путем. Вследствие того что хирурги становятся более опытными в лапароскопической хирургии, лапароскопические операции в данных ситуациях более привлекательны, так как они сопровождаются меньшей смертностью и частотой послеоперациооных осложнений в сравнении со стандартными открытыми операциями [1, 5, 8]. Однако новшества эндолюминальной терапии, например стентирование желчных путей и дуоденальное стентирование, также считаются признанными альтернативными эндоскопическими методами, имеющими дополнительные преимущества [3, 9, 10, 11]. Эта глава посвящена лапароскопическому паллиативному лечению периампулярных опухолей.

Анатомия

Важнейшее условие для успешного проведения лапароскопических операций на органах желудочно-кишечного тракта — знание анатомических взаимоотношений желудка и двенадцатиперстной кишки со структурами, находящимися в печеночно-двенадцатиперстной связке [12]. Анатомически желудок разделен на пять отделов — кардиальный отдел, дно, тело, антральный отдел и привратник (рис. 16–1). Примечательно, что истинно функциональным из них является только привратник. Другие отделы можно назвать условными, они служат лишь для планирования и проведения различных резекций желудка. Желудок богато васкуляризирован. Основные артериальные сосуды — левая и правая желудочные артерии, которые снабжают кровью малую кривизну. Большая кривизна снабжается кровью из левой и правой желудочно-сальниковых артерий. Короткие желудочные артерии снабжают кровью дно, а гастродуоденальные артерии — область привратника (рис. 16–2). Венозные сосуды желудка проходят параллельно артериальным, а большинство вен желудка опорожняется в систему воротной вены. Однако необходимо знать, что вены, собирающие кровь от желудочно-пищеводного соустья и кардии, формируют коллатерали с системой нижней полой вены. Анатомической границей, используемой для идентификации привратника, служит препилорическая вена Мейо.

Рис. 16–1. Пять отделов желудка: кардиальный отдел, дно, тело, антральный отдел и привратник. Показана большая и малая кривизна.

Рис. 16–2. Желудок — хорошо васкуляризированный орган. Основные артерии желудка — парные желудочные и желудочно-сальниковые. Обычно можно без риска провести одновременное лигирование любых трех из этих сосудов. Короткие желудочные артерии вносят свой вклад в обильное кровоснабжение желудка.

Общий желчный проток образуется при слиянии правого и левого печеночных протоков (рис. 16–3). Нужно отметить, что правая печеночная артерия обычно проходит сзади от общего желчного протока, но спереди от правой воротной вены. Соустье пузырного и печеночного протоков обычно считают началом общего желчного протока. Внепеченочные портальные триады находятся в толще печеночно-двенадцатиперстной связки. Желчные протоки обычно проходят справа от печеночных артерий и кпереди от воротных вен. Общий желчный проток разделен на супрадуоденальный, ретродуоденальный и интрапанкреатический отделы. Общий желчный проток снабжается кровью из мелких ветвей пузырной, печеночной и гастродуоденальной артерий. Они соединяются и формируют коллатеральную сосудистую сеть, которая проходит в положении от 3 до 9 ч условного циферблата.

Рис. 16–3. Анатомические особенности, знание которых необходимо для формирования желчных шунтов.

Двенадцатиперстная кишка — первый отдел тонкого кишечника, который находится в основном ретроперитонеально. Она состоит из четырех отделов, первый и четвертый из которых расположены интраперитонеально. В теле человека она имеет характерную конфигурацию в виде С-петли, которая начинается сразу же дистальнее привратника и продолжается до связки Трейтца. Внутри С-петли двенадцатиперстной кишки расположена головка поджелудочной железы. Общий желчный и панкреатический проток сливаются друг с другом и впадают в пищеварительный тракт во втором отделе двенадцатиперстной кишки в виде фатеровой ампулы.

Протяженность тощей кишки составляет ² / ₅ расстояния от связки Трейтца до илеоцекального клапана. Сосуды брыжейки, исходящие из верхней брыжеечной артерии, снабжают тощую кишку кровью, а венозный отток осуществляется через верхнюю брыжеечную вену в портальную венозную систему.

Лапароскопический желчный шунт

Попытку хирургического паллиативного лечения обструктивной желтухи, вызванной злокачественной опухолью, предпринимают у пациентов с нерезектабельными (что обнаруживают при лапароскопии) периампулярными опухолями, которые имеют удов­летворительное общее состояние и ожидаемую продолжительность жизни от 3–6 мес [1, 4, 6, 13]. Также эта операция показана пациентам, предшествующие попытки неоперативного паллиативного лечения которых не привели к успеху [6, 7]. Желчный шунт может быть проведен в виде холедохоеюностомии (ХДЕ), холецистоеюностомии (ХЕС) или холедоходуоденостомии (ХДД). В качестве альтернативного варианта лечения можно провести паллиативную операцию Уиппла (Whipple) (панкреатикодуоденэктомию). Паллиативная панкреатикодуоденэктомия характеризуется повышенным риском развития послеоперационных осложнений, не имеет преимуществ в выживаемости и обычно не рекомендуется в такой ситуации [1]. С лапароскопической точки зрения технически наиболее проста ХЕС — это тип лапароскопического желчного шунта, который применяют чаще всего [14], хотя имеются ограниченные сообщения об успехе лапароскопической ХДЕ [5]. Для успешного проведения ХЕС расстояние от опухоли до соустья пузырного и печеночного протоков должно быть более 1 см [1, 15]. К тому же в желчном пузыре не должно быть камней и соустье пузырного и печеночного протоков должно функционировать. Если имеются какие-либо сомнения в проходимости соустья пузырного и печеночного протоков, необходимо провести интраоперационную холангиограмму. Существуют данные, позволяющие предположить, что в большинстве случаев злокачественной билиарной обструкции это соустье поражено опухолью [15]. Принимая во внимание соответствие пациента критериям, необходимым для проведения ХЕС, ХЕС становится лапароскопической операцией выбора при паллиативном лечении злокачественной обструкции желчных путей. Значимым недостатком считают увеличение частоты поздних дополнительных вмешательств на желчных путях после ХЕС в сравнении с ХДЕ [16].