Глава 17. Лапароскопическая спленэктомия

Элизабет Т. Трайси, Михаэль С. Харниш

Историческая справка

Селезенка, названная Галеном «organum plenum misterii», была предметом множества интриг и споров более 2000 лет. Аристотель утверждал, что селезенка не является жизненно необходимым органом для существования человека. Его утверждение не проверялось вплоть до 1549 г., когда Andriano Zaccarello из Италии удалил увеличенную селезенку у молодой женщины, которая прожила после этого еще 6 лет [1, 2]. Первая спленэктомия по поводу травмы произошла еще через 300 лет, когда Британский военно-морской хирург O´Brien удалил селезенку из резаной раны у мексиканского портного в 1816 г. Пациент выздоровел, несмотря на сопутствующее повреждение почки [3]. Первая истинная спленэктомия по поводу заболевания селезенки была проведена Jules Pean в 1867 г. по поводу крупной кисты селезенки у 20-летней женщины [3].

К середине XX в. маятник качнулся в сторону довольно свободного выбора показаний к спленэктомии, в частности при травме. «Предостерегающих голосов» не слышали до тех пор, пока King и Shumacker в 1952 г. не сообщили о случае тяжелого сепсиса после спленэктомии по поводу врожденной гемолитической анемии [4]. Поскольку другие исследователи подтвердили опасность развития молниеносного сепсиса после спленэктомии, особенно у детей, возросло количество авторов, которые выступали за сохранение селезенки. В середине 1960-х гг. Leon Morganstern et al. стали пионерами субтотальной спленэктомии. Через несколько десятков лет в связи с ростом интереса к лапароскопии появились первые сообщения о лапароскопической спленэктомии — в конце 1991 и начале 1992 г. от независимо работавших групп Delaitre (Франция), Carroll (США), Cushiere (Великобритания) и Poulin (Канада). В течение следующих 20 лет лапароскопическая спленэктомия стала стандартной операцией для планового удаления нормальной или немного увеличенной селезенки. В это же время начала возрастать популярность частичной лапароскопической спленэктомии. На сегодняшний день лапароскопическая спленэктомия стала процедурой выбора при большинстве гематологических заболеваний селезенки и может стать стандартной операцией при всех спленэктомиях.

Анатомия и физиология

Селезенка расположена в левом подреберье и ограничена сверху диафрагмой, сзади — левой почкой и дном желудка, спереди — селезеночной кривизной ободочной кишки (рис. 17–1). Она залегает глубоко, на уровне IX–XI ребра. Селезенка образуется из скоп­ления мезенхимальных клеток в левом дорсальном мезогастрии на 5-й неделе гестации. Дорсальная брыжейка желудка подвешивает развивающийся желудок к дорсальной стенке тела и дает начало желудочно-селезеночной связке, которая содержит короткие желудочные сосуды. К другим крупным брюшинным связкам селезенки относятся селезеночно-ободочная, селезеночно-диафрагмальная, селезеночно-почечная и диафрагмально-ободочная. Хвост поджелудочной железы, который лежит в толще селезеночно-почечной связки, заканчивается примерно в 1 см от селезенки в 73% и достигает селезенки в 30% случаев [5]. Диафрагмально-ободочная связка служит как гамак или «лифчикообразная» структура для нижнего полюса селезенки, т. е. связкой, подвешивающей селезенку (рис. 17–2) [5]. Комбинация обширных брюшинных связок представляет собой уникальный поддерживающий механизм, позволяющий защитить этот хрупкий орган. Незаконченное мезенхимальное слияние приводит к образованию добавочной селезенки, которая примерно в 80% случаев может быть обнаружена в воротах селезенки или примыкающих связках (рис. 17–3) [6]. В серии из 3000 аутопсий частота дополнительной селезенки составляла 10% [7], хотя ее распространенность выше у пациентов с гематологическими заболеваниями [8].

Рис. 17–1. Анатомические взаимоотношения селезенки, диафрагмы, дна желудка, хвоста поджелудочной железы, селезеночного изгиба ободочной кишки с IX и XI ребром.

Рис. 17-2. Анатомическое расположение различных подвешивающих связок селезенки (из: Poulin et al. [24]).

Рис. 17–3. Расположение добавочной селезеночной ткани. А — ворота селезенки. Б — селезеночная артерия и хвост поджелудочной железы. В — селезеночно-ободочная связка. Г — сальник. Д — брыжейка. Е — пресакральная область. Ж — придатки матки. З — перитестикулярная область. В воротах селезенки, включая область хвоста поджелудочной железы, локализуется ² / ₃ всей добавочной селезеночной ткани.

Селезенка снабжается кровью из чревного ствола. Основную массу крови она получает непосредственно из селезеночной артерии, которая обычно проходит вдоль верхнего края поджелудочной железы, а затем разветвляется в воротах селезенки или несколько проксимальнее относительно них. Существует два типа ветвления: магистральный и рассыпной [9]. При магистральном типе, который встречается примерно у 30% пациентов, основная селезеночная артерия длинная и разделяется рядом с воротами на три или четыре крупные терминальные ветви, которые входят в селезенку в области, занимающей от ¹ / ₃ до ¹ / ₄ ее медиальной поверхности (рис. 17–4).

Рис. 17–4. Магистральный (или пучковый) тип строения селезеночных сосудов. Главная селезеночная артерия, которая встречается примерно в 30% случаев, длинная и разделяется рядом с воротами на 3 или 4 крупные терминальные ветви, которые входят в селезенку в области, занимающей ¹ / ₃ или ¹ / ₄ ее медиальной поверхности. Более компактные и узкие ворота потенциально затрудняют диссекцию и изоляцию сосудов. АО — аорта; БПА — большая панкреатическая артерия.