Глава 19. Торакоскопические операции на перикарде и средостении

Брайн Лима, Томас А. Д’Амико

Перикард

Патология перикарда, которая требует хирургического вмешательства, обычно делится на две категории — перикардиальный выпот и констриктивный перикардит. До недавнего времени хирургический доступ к перикарду традиционно требовал левосторонней торакотомии, срединной стернотомии или подмечевидного доступа. Развитие минимально инвазивных методов позволило успешно применить торакальную хирургию с видеоассистенцией при заболеваниях перикарда. Как и при открытом доступе, торакоскопическая оценка перикарда позволяет получить диагностическую информацию, которая касается этиологии заболевания перикарда, и облегчить гемодинамические последствия перикардиального выпота и констриктивного перикардита.

Анатомия

Париетальный листок перикарда состоит из плотных волокон коллагена и эластина с внутренней серозной выстилкой из однослойного мезотелия. Париетальный листок перикарда — мешковидное образование, которое окружает сердце и сливается с адвентицией проксимальных отделов крупных сосудов (рис. 19–1). Висцеральный листок перикарда охватывает поверхность сердца и состоит из тонкого слоя фиброзной ткани, покрытой мезотелием. Париетальный и висцеральный листки сращены в местах прикрепления к проксимальным отделам крупных сосудов. Связки фиксируют перикард к грудине спереди, позвоночному столбу сзади и диафрагме снизу. Диафрагмальный нерв и перикардиодиафрагмальная артерия проходят вдоль латеральной поверхности перикарда с обеих сторон. В норме в полости перикарда содержится до 50 мл серозной жидкости, которая служит смазкой, способствующей движению сердца. Перикард снижает трение между сердцем и окружающими тканями и фиксирует сердце в средостении. Экспериментальные данные показали, что перикард осуществляет важную физиологическую функцию по выравниванию гидростатических сил, ограничению растяжения сердца и диастолическому гемодинамическому сопряжению [1].

Рис. 19–1. Анатомия перикарда. Показаны перикард, диафрагмальный нерв и перикардиодиафрагмальная артерия в средостении.

Патофизиология

Перикардиальный выпот может появиться после острого перикардита или травмы. Чаще всего встречаются следующие виды перикардиального выпота: неопластический, идиопатический, инфекционный и травматический. Полный список представлен на рис. 19–2. Острое воспаление перикарда приводит к повышению сосудистой проницаемости и отложению фибрина. Типичны фиброзные спайки и экссудация. Могут развиваться осложнения фиброза (констрикция) и выпота (тампонада). Тампонада перикарда возможна, если скопление жидкости вызывает повышение внутриперикардиального давления (норма составляет от –5 до +5 см вод.ст.). Это повышение давления зависит от объема выпота и скорости его накоп­ления. При длительном выделении выпота возможно скопление больших объемов (1500 мл) без риска для гемодинамики. Однако острый выпот перикардиальной жидкости объемом всего 150–250 мл может вызвать острую тампонаду перикарда (рис. 19–3). Повышенное внутриперикардиальное давление снижает наполнение желудочков, систолический объем сердечного выброса и, таким образом, снижает минутный объем сердечного выброса. Снижение систолического объема компенсируется повышением частоты сердечных сокращений и симпатическим тонусом. При неэффективности компенсаторных механизмов снижается системная перфузия и наступает кардиогенный шок.

Рис. 19–2. Перикардиальный выпот.

Рис. 19–3. Экспериментальная тампонада перикарда, полученная с помощью введения 0,9% раствора натрия хлорида в полость перикарда. По мере нарастания объема перикардиальной жидкости среднее артериальное давление падает, а давление в правом предсердии и перикарде растет. КД — кровяное давление (из: Fowler [18]).

Клиническая картина и дифференциальная диагностика

Острый перикардит характеризуется болями в грудной клетке, шумом трения перикарда и изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ). Боль в грудной клетке имеет различную локализацию и может усиливаться в положении лежа на спине и при глубоком дыхании. Классический шум трения перикарда имеет 3 компонента, которые соответствуют систоле предсердий, систоле желудочков и наполнению желудочков во время диастолы. Описаны 4 стадии изменений на ЭКГ при остром перикардите. Во время I стадии происходит подъем сегмента ST во всех отведениях, за исключением AVR и V₁. Во II стадии происходит нормализация сегмента ST и уплощение зубца T. Позже, в III стадии, зубец Т становится отрицательным. В IV стадии зубец Т нормализуется. Острый перикардит обычно проходит без последствий. Однако при тампонаде сердца из-за перикардиального выпота, констрикции вследствие фиброза или по обеим этим причинам могут развиваться гемодинамические осложнения.

Начало тампонады сердца может быть внезапным и незаметным. Тампонада характеризуется расширением вен шеи, слышимыми на расстоянии сердечными сокращениями и гипотензией (рис. 19–4). Эта триада симптомов известна как триада Бека [2]. При тампонаде отмечается парадоксальный пульс, который характеризуется падением артериального давления на вдохе более чем на 10 мм рт.ст. Могут также присутствовать цианоз, тахикардия и тахипноэ. В общем доминируют симптомы кардиогенного шока. На ЭКГ возможны снижение вольтажа зубцов, фазовая альтерация в амплитуде зубца R. На рентгенограмме грудной клетки можно обнаружить увеличение тени сердца. Инвазивный мониторинг показывает повышение центрального венозного давления со снижением минутного объема сердечного выброса и среднего артериального давления.