Глава 20. Торакоскопическая резекция легкого

Эдвард Канту III, Томас А. Д’Амико

Ж. Чад Хьюес, Дэвид Х. Харполе-мл.

Первая торакоскопия была проведена в 1910 г. Jacobaeous [1] в целях рассечения плевральных спаек. Однако вследствие ограниченности инструментария и плохой визуализации использование этого метода вызывало мало энтузиазма у клиницистов в течение последующих 80 лет [2]. После внедрения надежной видеотехнологии в конце 1980-х гг. торакоскопия (или видеоассистированная торакальная хирургия) стала весьма важным методом для диагностики и лечения многих заболеваний в общей торакальной хирургии [3]. В этой главе описаны видеоторакоскопическая клиновидная резекция узлового образования легкого неясной этиологии и заключительная торакоскопическая лобэктомия по поводу рака.

Тактика лечения при одиночном узловом образовании легкого

Дифференциальная диагностика одиночного узлового образования легкого, случайно обнаруженного при обзорной рентгенографии легких, представлена на рис. 20–1. Большинство узлов имеют доброкачественную природу. Только 5% из них в итоге оказываются злокачественными. Однако если показаниями к резекции служат крупный размер и быстрый рост, примерно 40% резецированных узлов будут иметь злокачественную природу. Именно поэтому решение провести биопсию или резекцию легочного узла имеет решающее значение.

Рис. 20–1. Дифференциальная диагностика узловых образований легких.

Пациенту с впервые выявленным узловым образованием легкого необходимо провести тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, уделяя особое внимание наличию в анамнезе курения, контакта с химикатами, асбестом или работе в угледобывающей промышленности. Кроме того, необходимо отметить следующие симптомы: одышку, боли в грудной клетке, кашель, кровь в мокроте или потерю массы тела. При физикальном обследовании обязательно нужно оценить наличие шейной, надключичной или подмышечной лимфаденопатии и провести тщательную аускультацию всех легочных полей.

Следует просмотреть результаты всех когда-либо проведенных визуальных исследований, обращая внимание на свежие и ранее проведенные рентгенографические исследования легких, которые могут сразу же дать требуемую диагностическую и прогностическую информацию. Размер, скорость роста и внешний вид узла могут позволить предположить его злокачественную или доброкачественную природу. Например, одиночное узловое образование легкого размером менее 3 см, рентгенографически неизменное в течение 2 лет наблюдения, может считаться доброкачественным и не требующим дальнейшей диагностической оценки. Помимо этого, такие рентгенологические признаки, как ровный контур, диффузная кальцификация или кальцификация в виде зерен попкорна, свидетельствуют о доброкачественной природе опухоли. Однако образование более 3 см в диаметре, независимо от других признаков или скорости роста, обычно является злокачественным.

Если полученные клинические и рентгенологические данные кажутся неопределенными или есть подозрение на злокачественную опухоль, необходима дальнейшая диагностическая оценка. Ее нужно начать с КТ грудной клетки, печени и надпочечников. При отдаленных метастазах, выраженной аденопатии средостения, поражении трахеи, опухоли бронха или лимфаденопатии с противоположной стороны рак считается неоперабельным и обычно смертельным. Дополнительные критерии неоперабельности рака легких указаны на рис. 20–2.

Рис. 20–2. Критерии неоперабельности рака легких.

При отсутствии неоперабельного заболевания необходимо провести биопсию всех узловых образований легких при подозрении на их злокачественную природу. Предоперационная диагностика (рис. 20–3) должна включать бронхоскопию для выявления эндобронхиального распространения опухоли или компрессии бронхов извне, которые могут оказывать влияние на функции легких. КТ грудной клетки и надпочечников с внутривенным контрастированием позволяет точно определить расположение и размеры узлового образования легкого, диагностировать лимфаденопатию средостения или корней легких, установить наличие заболевания на противоположной стороне или исключить отдаленные метастазы. Если при сборе анамнеза или физикальном обследовании обнаружена какая-либо нейрогенная патология, необходимо назначить КТ головы. Радиоизотопное исследование костей следует проводить, только когда имеются симптомы, признаки или лабораторные данные, свидетельству­ющие о возможном опухолевом поражении костей. После завершения обследования необходимо провести тестирование функций легких для определения легочного резерва, необходимого для осуществления клиновидной резекции, лобэктомии и, возможно, пневмонэктомии. Пациенты с объемом форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) менее 60% должного не подходят для пневмонэктомии. У пациентов с ОФВ₁ и диффузионной емкостью легкого для диоксида углерода менее 40% должного отмечается повышение уровня после­операционных осложнений и смертности после лобэктомии, хотя отдельные пациенты все-таки могут стать кандидатами для резекции. Однако торакоскопическая клиновидная резекция может быть безопасно проведена у пациентов с ОФВ₁ не более 25% должного [4].

Рис. 20–3. Предоперационная диагностика узлового образования легкого.

Рис. 20–4. Преимущества применения видеоторакоскопии при резекции легких.

Все пациенты, которым показана открытая биопсия легких, могут быть кандидатами для видеоторакоскопии. Как показано на рис. 20–4, клиновидная резекция легкого с помощью видеоторакоскопии имеет несколько преимуществ перед обычной торакотомией. К ним относятся: улучшенная визуализация, снижение интенсивности послеоперационных болей и минимальные косметические дефекты, а также потенциальное снижение продолжительности госпитализации и раннее возвращение к трудовой деятельности. Наиболее значительным недостатком видеоторакоскопии, по сравнению с торакотомией при резекции легкого, остается потеря тактильной обратной связи у хирурга.