Глава 21. Торакоскопическая редукция объема легких

Томас А. Д’Амико

Ашиш С. Шах, Р. Дуэйн Дэвис-мл., Дэвид Х. Харполе-мл.

Эмфизема находится на четвертом месте среди лидирующих причин смерти в США: ежегодно от нее умирают примерно 120 000 человек. Кроме того, она считается основной причиной утраты трудоспособности, зафиксированной примерно у 3 млн американцев. В целом это заболевание отмечают примерно у 14 млн человек в США [1]. Консервативное лечение, включая отказ от курения, применение бронходилататоров, стероидов и легочную реабилитацию, играет основную роль в лечении пациентов с эмфиземой, но приводит лишь к умеренному улучшению качества жизни.

Хирургическое лечение эмфиземы, которое впервые было введено в практику в 1959 г. Brantigan и Muller [2], сопровождалось высокой интраоперационной летальностью и имело минимальную эффективность. Cooper et al. [3] повторно внедрили хирургическую редукцию объема легких (ХРОЛ) в 1993 г. При проведении операции у первых 150 пациентов авторы отмечали значительное улучшение качества жизни, функции легких и переносимости физической нагрузки, а также снижение потребности в поддерживающем применении кислорода. Данное исследование стимулировало возникновение большого интереса к усовершенствованию хирургического доступа при этой патологии.

Патофизиология

На сегодняшний день достаточно хорошо описаны патологические изменения, к которым приводит хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). К ним относятся деструкция паренхимы легких и патологическая дилатация воздушных полостей, которые находятся дистальнее терминальных отделов бронхиол. Это заболевание приводит к утрате легкими их растяжимости и эластической отдачи, что приводит к уменьшению ОФВ₁ и увеличению объема мертвого дыхательного пространства. При макроскопическом исследовании легкого у таких пациентов диагностируют явные признаки деструкции и скопление воздуха в отдельных пузырях и пузырьках. Типичная буллезная болезнь обычно локализуется в апикальных отделах легких, но при эмфиземе поражение может быть и диффузным. Стандартными и неизбежными последствиями могут стать прогрессивное истощающее диспноэ и хроническая гипоксия [4].

Хирургическая редукция объема легких

Хирургические вмешательства, посредством которых уменьшают объем легких, основываются на том принципе, что удаление пораженного участка легкого восстановит функциональную емкость оставшейся легочной ткани. Истинное влияние ХРОЛ на легочную функцию до сих пор полностью не изучено, однако проведенные исследования показали, что после операции отмечается улучшение показателей ОФВ₁, функциональной остаточной емкости, механики грудной клетки, и, что наиболее важно, операция оказывает положительное влияние на переносимость физических нагрузок и диспноэ [1, 5].

Предоперационная оценка и отбор пациентов

Пациент обязательно должен пройти полное исследование функций легких, электрокардиографию, измерение содержания газов в артериальной крови, 6-минутный прогулочный тест, рентгенографию грудной клетки, КТ грудной клетки и вентиляционно-перфузионное сканирование (V / Q). Кроме того, пациент должен быть подвергнут 6-дневному курсу легочной реабилитации. Оптимальный подбор пациентов остается спорным вопросом, который еще изучается. Однако работа, проведенная в течение нескольких последних лет, и Национальное исследование по лечению эмфиземы (National Emphysema Treatment Trial) позволили определить относительные критерии пригодности и непригодности пациентов для проведения им ХРОЛ (рис. 21–1). Пациенты считаются кандидатами для ХРОЛ, только если у них имеется тяжелое диспноэ, которое рефрактерно к медикаментозной терапии, и диагноз ХОБЛ подтвержден данными КТ. Все эти параметры служат объектами для дальнейшего изучения и могут варьировать в разных клиниках.

Рис. 21–1. Относительные критерии пригодности и непригодности к ХРОЛ. ОФВ₁ — объем форсированного выдоха за первую секунду.

Техника операции

На рис. 21–2—21–8 изображена хирургическая техника двусторонней видеоторакоскопической ХРОЛ. В качестве альтернативного варианта можно провести ХРОЛ посредством срединной стернотомии. Для усиления линии скобок, чтобы минимизировать риск просачивания воздуха, можно использовать, например, политетрафтор­этилен [6].

Подготовка

Рис. 21–2. Обстановка операционной для видеотораскопической хирургической редукции объема легких. Пациента укладывают в латеральную позицию, располагая его руки, как показано на рисунке (как при традиционных видеоторакоскопических резекциях). Эндотрахеальную интубацию двухпросветной трубкой проводят с применением инвазивного мониторинга, включая установку артериального катетера.