Дана Д. Портенер, Кеки Р. Балсара
Ж. Роберт Стефенсон-мл., Джеффри Х. Лаусон, Фредрик Броди
Лапароскопические операции чрезвычайно изменили общую хирургию. К преимуществам лапароскопической хирургии относят такой технический фактор, как улучшение видимости анатомического образования, и такие человеческие факторы, как уменьшение интенсивности послеоперационного болевого синдрома, ранняя выписка из клиники и отсутствие послеоперационного пареза кишечника. Малоинвазивная техника распространилась и на операции на пояснично-крестцовом отделе позвоночника. В этой главе описан передний лапароскопический доступ к пояснично-крестцовому отделу позвоночника для дискэктомии и спондилодеза. Такой доступ к нижнему отделу позвоночника технически затруднен из-за расположенных здесь сосудистых, нервных и висцеральных структур.
В соответствии со статистическими данными Национального института здоровья (National Institutes of Health), в США ежегодно проводят примерно 400 000 операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Для снижения частоты послеоперационных осложнений и продолжительности госпитализации было разработано несколько минимально инвазивных операций [1]. К ним относятся лапароскопический, эндоскопический, чрескожный доступы и мини-дискэктомия. В этой главе внимание сосредоточено на переднем лапароскопическом доступе в связи с тем, что он оказался наиболее распространенным доступом к пояснично-крестцовому отделу позвоночника, используемым общими хирургами.
Первое сообщение о патологии межпозвонкового диска опубликовал Virchow в 1857 г. В 1909 г. Oppenheim и Krause описали нижний срединный позвоночный доступ для резекции «эндохондромы». Obenchein провел в 1991 г. первую частичную дискэктомию посредством лапароскопического доступа [2, 3]. В настоящее время передний лапароскопический доступ служит для множества различных манипуляций на позвоночнике, включая дискэктомию и спондилодез. Лапароскопическая и открытая операции имеют сходные летальность и частоту послеоперационных осложнений. Кроме того, недавно проведенные ретроспективные обзоры показали равную эффективность открытого и минимально инвазивного доступа в руках опытных хирургов [3].
Преимущества переднего лапароскопического доступа
Передний лапароскопический доступ к пояснично-крестцовому отделу позвоночника имеет несколько особенных преимуществ перед задним доступом, который, однако, используют чаще. Передний доступ позволяет избежать рассечения задних мышц или связок и вскрытия позвоночного канала. Как результат, при осуществлении переднего доступа реже отмечают послеоперационный хронический болевой синдром и эпидуральный фиброз. При данном виде доступа значительно снижена интенсивность острых послеоперационных болей и потребность в наркотических препаратах. Передний лапароскопический доступ характеризуется, помимо этого, более короткой продолжительностью госпитализации и скорейшим восстановлением функции кишечника при проведении одноуровневого спондилодеза межпозвонкового пространства LV–SI [4].
Осложнения переднего лапароскопического доступа
Общая частота послеоперационных осложнений при переднем лапароскопическом доступе составляет 5%, что сравнимо с открытой операцией. Частота повреждения крупных сосудов в большинстве опубликованных серий варьировала от 2,1 до 25% [5]. Для доступа к межпозвонковому диску LV–SI необходимо отвести ректосигмоидный отдел ободочной кишки вправо. Затем нужно отвести общие подвздошные вены и артерии в латеральном направлении для полного обнажения межпозвонкового диска. В опубликованных сериях исследований наиболее часто повреждалась правая внутренняя подвздошная вена. Следует также найти и лигировать срединные крестцовые сосуды или прижечь их c помощью биполярного коагулятора. Избыточная диссекциия над крестцовым мысом может привести к кровотечению из пресакрального венозного сплетения. Кроме того, вдоль превертебральной фасции в продольном направлении лежит парасимпатическая нервная цепь. Это образование нужно полностью мобилизовать тупым путем с минимальным применением коагуляции для того, чтобы избежать повреждения парасимпатических нервов, которое может вызвать ретроградную эякуляцию у мужчин. В проспективном мультицентровом исследовании, проведенном Regan et al. [6], авторы сравнили результаты открытого и лапароскопического спондилодеза позвоночника. Было доказано, что лапароскопический доступ — безопасный и эффективный способ лечения одноуровневого дегенеративного заболевания диска по сравнению с открытой операцией. Вследствие небольшого количества пациентов, которые подверглись многоуровневым операциям, определенных заключений сделать нельзя. Исследователи, кроме того, показали, что частота осложнений находится в обратной зависимости от опыта хирурга, и предложили установить длительность курса обучения в 5–10 операций [6]. Escobar et al. [5] в своем ретроспективном обзоре сравнили видеолапароскопический и открытый методы спондилодеза спинного мозга. Их данные показали, что при проведении лапароскопии с инсуффляцией отмечалось повышенное количество сосудистых повреждений, а нейрогенные проблемы были характерны только для трансперитонеальной техники с инсуффляцией [5]. Обзор большинства серий показал, что наиболее часто встречаются следующие осложнения переднего лапароскопического доступа: длительный послеоперационный парез кишечника, ретроградная эякуляция, тромбоз бедренной вены и послеоперационная инфекция. Имеется несколько сообщений о повреждениях крупных сосудов и органов мочеполовой системы [7].
При некоторых мультиуровневых процедурах лучше обнажать только один уровень и работать на нем. Попытка работать на нескольких уровнях сразу может привести к окклюзии общей подвздошной артерии или значительному повреждению места слияния общих подвздошных вен и нижней полой вены.