В. Купер Бушемейр III, Дэвид М. Албала
Лапароскопическая нефрэктомия
В 1869 г. Gustav Simon (Гейдельберг, Германия) сообщил о первой успешной нефрэктомии [1]. Однако выжили только 2 из первых 10 пациентов, подвергшихся нефрэктомии. С развитием хирургической техники, улучшением инструментария, знания анатомии, применением асептической техники летальность и морбидность открытой почечной хирургии значительно снизились. Несмотря на успехи современной хирургии, открытая почечная хирургия часто сопровождается значительной частотой послеоперационных осложнений, к которым можно отнести интенсивный послеоперационный болевой синдром, длительную госпитализацию и выздоровление, а также обезображивание тела послеоперационным рубцом. Травматичность и осложнения, которые характерны для доступа через мышцы брюшной стенки, побудили многих хирургов выбрать лапароскопический вариант этой операции.
Первая лапароскопическая нефрэктомия была проведена Clayman et al. [2] в 1990 г. Вклад этих исследователей в развитие лапароскопической почечной хирургии был огромным. С тех пор лапароскопическая нефрэктомия стала стандартным доступом при любой доброкачественной патологии, требующей нефрэктомии, и при злокачественных опухолях почек.
Хирургическая анатомия
Почки расположены ретроперитонеально в паравертебральном канале, высоко на задней поверхности брюшной стенки. Правая почка расположена каудальнее левой, так как над ней находится печень, тем не менее обе почки лежат преимущественно выше края реберной дуги. Почки расположены на косой линии, параллельной поясничной мышце. Сзади от них находятся квадратная мышца поясницы и диафрагма. Позади диафрагмы на этом уровне локализуется реберно-диафрагмальный плевральный синус, нижняя граница которого достигает середины левой почки, и повреждение этого синуса во время открытой операции может привести к пневмотораксу. Сзади от почек на задней стенке живота проходят подвздошно-гипогастральный и подвздошно-паховый нервы, а также подреберный сосудисто-нервный пучок. В норме правый надпочечник, имеющий пирамидальную форму, и серповидный левый надпочечник расположены в области верхних полюсов почек. Слева и латеральнее находится брюшная полость, медиальнее — сальниковая сумка, а между этими образованиями проходит селезеночно-почечная связка. Хвост поджелудочной железы расположен между воротами левой почки сзади и брюшиной спереди. Нижний полюс почки отделен от брюшины селезеночным изгибом ободочной кишки. Правая почка граничит с печеночно-почечным моррисоновым карманом, а между воротами правой почки и брюшиной лежит второй отдел двенадцатиперстной кишки. Печеночный изгиб ободочной кишки расположен между нижним полюсом правой почки и брюшиной. Ворота каждой из почек находятся на расстоянии примерно 5 см от средней линии, приблизительно на уровне I поясничного позвонка, и повернуты немного кпереди и медиально. Сзади от верхнего полюса левой почки лежит XI ребро, а верхний полюс правой почки находится на уровне XII ребра. Ворота почек открываются в почечную лоханку, которая расположена кпереди от почечных сосудов и конусовидно сужается, прежде чем продолжиться мочеточником.
Паранефральная жировая клетчатка (капсула Герота) находится снаружи от почечной капсулы и полностью окружает почку. Жир капсулы Герота покрыт очень тонким (почти незаметным) слоем ареолярной ткани, называемой почечной фасцией. В области ворот этот слой обычно более плотный и прикрепляется к почечным сосудам и мочеточнику. Мочеточники проходят в каудальном направлении от почечной лоханки и лежат вдоль кончиков поперечных отростков позвонков. Левая и правая почечная артерии отходят от латеральной поверхности аорты под прямым углом. В воротах они расположены позади почечной вены, и каждая почечная артерия делится примерно на 5 сегментарных концевых артерий. Сегментарные артерии не связаны друг с другом анастомозами, поэтому прекращение кровотока по сегментарной артерии приведет к инфаркту соответствующего почечного сегмента. Следует отметить, что сегментарные артерии могут ответвляться нестандартно, вплоть до прямого отхождения от аорты.
Каждую почку дренируют сегментарные почечные вены, которые обычно соединяются медиальнее от ворот и образуют одну почечную вену. Эта вена впадает в нижнюю полую вену (НПВ). Слева в почечную вену впадают гонадная и надпочечниковая вены. В ветвлении почечных сосудов часто отмечаются значительные вариации, которые больше характерны для почечных вен. В результате определенного анатомического расположения аорты и нижней полой вены правая почка имеет длинную почечную артерию и короткую почечную вену. Кроме того, правая почечная артерия лежит сзади от нижней полой вены, а левая почечная вена проходит кпереди от аорты. Верхняя брыжеечная артерия проходит кпереди от левой почечной вены.
Особенности операции и ее техника
В настоящее время показаниями к лапароскопической нефрэктомии считают следующие доброкачественные заболевания, требующие удаления почки с лечебной целью: реноваскулярную гипертензию, хроническую обструкцию мочевыводящих путей с болями, хроническую инфекцию, рефрактерную к медикаментозной терапии, и мультикистозную дисплазию почки. На сегодняшний день стандартно применяют и лапароскопическую радикальную нефрэктомию, хотя раньше к ней относились скептически. Почку удаляют интактно, в одном блоке с лимфатическими узлами и надпочечником при опухолях верхнего полюса (так же, как и при открытой операции). Перед извлечением из тела пациента почку помещают в эндоскопический контейнер. Это позволяет провести операцию в соответствии с онкологическими принципами и полной гистологической оценкой.
Отбор пациентов — важный момент в лапароскопической почечной хирургии, как и при любой другой хирургической операции. Первостепенную роль играют полный сбор анамнеза и физикальное обследование [3]. Особое внимание необходимо уделять любым предшествующим операциям на органах брюшной полости, таза или почках и наличию сопутствующей патологии. Помимо этого, следует обращать внимание на наличие в анамнезе абдоминального сепсиса, воспаления или лучевой терапии, а также сердечной или легочной патологии, препятствующей безопасному созданию пневмоперитонеума. При физикальном обследовании отмечают и документируют наличие послеоперационных рубцов и грыж. Генерализованный перитонит, инфекция брюшной стенки и коагулопатия — абсолютные противопоказания к лапароскопии. Рубцы от предшествующих операций могут обусловливать определенные места установки троакаров и устройств для ручной ассистенции. Лапароскопический хирург всегда должен помнить, что спайки, образовавшиеся после предшествующих операций, могут находиться вдали от кожных разрезов и, таким образом, должен с осторожностью устанавливать троакары у любого ранее оперированного пациента. Пациенту тоже следует это понимать и дать свое согласие на открытую операцию, если в ней возникнет необходимость.