Мэри Т. Остин, Гретхен П. Пурселл
Особенности лапароскопической хирургии у новорожденных и детей
В своем развитии минимально инвазивная хирургия у детей прошла путь от адаптации к педиатрической практике таких распространенных у взрослых операций, как лапароскопическая холецистэктомия, до применения лапароскопии и торакоскопии для проведения операций, которые встречаются только в детской хирургии, например реконструкции атрезии пищевода и трахейно-пищеводного свища [1]. Эта глава посвящена педиатрическим вариантам операций, обычно проводимых у взрослых, а также некоторым неонатальным операциям, которые выполняют детские хирурги — специалисты широкого профиля.
У детей имеются специфические анатомические и физиологические особенности, что важно иметь в виду при проведении минимально инвазивных операций. У новорожденных и маленьких детей брюшная стенка эластичная и верхушка мочевого пузыря расположена интраперитонеально, что делает введение троакаров потенциально опасным. У большинства новорожденных и многих детей имеются пупочные грыжи, которые могут стать удобным местом для доступа в брюшную полость, а после операции можно провести пластику грыжи. Печень новорожденного обычно имеет пропорционально крупные размеры, и даже небольшая травма может привести к профузному кровотечению, которое трудно остановить. Все лапароскопические порты у новорожденных необходимо устанавливать значительно ниже уровня реберной дуги, а при ретракции печени следует быть особенно осторожными.
Доступны для применения короткие эндоскопические порты диаметром 3, 4 и 5 мм, как одноразовые, так и многоразовые. У детей часто возникает необходимость в установке портов вдалеке друг от друга и в точках, не совпадающих с точками установки троакаров при операциях у взрослых, чтобы избежать «дуэли» инструментов в маленьком операционном поле ребенка. Многие детские хирурги выполняют операции через разрезы на животе, а не через порты, за исключением портов для камеры или больших инструментов. Широкий спектр операций на желудочно-кишечном тракте, желчных путях, надпочечниках, селезенке и органах мочеполовой системы можно безопасно провести без использования портов, что значительно экономит финансовые средства [2]. Лапароскопические камеры и источники энергии для электрохирургии имеют диаметр от 3 до 5 мм, но ультразвуковые коагуляторы обычно имеют диаметр не менее 5 мм, а эндоскопический степлер требует установки 10-миллиметрового порта. Размер этих инструментов иногда ограничивает минимальную инвазивность, которой можно было бы достичь у новорожденных.
У детей обычно усилены механические и физиологические эффекты пневмоперитонеума, инсуффляции плевральной полости и вентиляции одного легкого. В состоянии пневмоперитонеума у детей абсорбируется пропорционально большее количество углекислого газа, чем у взрослых, а абсорбция и выведение углекислого газа зависят от возраста [3]. При инсуффляции для проведения минимально инвазивных операций у новорожденных отмечается снижение системного артериального давления, которое обычно возможно скорригировать повышением инфузии жидкости, но повышение максимальной концентрации СО2 в конце спокойного выдоха часто невозможно вернуть к норме с помощью усиления вентиляции, поэтому его поддерживают до завершения операции [4]. У новорожденных при незрелости или нарушении работы сердечно-сосудистой системы особенно повышен риск возникновения побочных эффектов во время длительного периода инсуффляции, и у них оправдан тщательный мониторинг в периоперационном периоде. Пневмоперитонеум вызывает обратимую анурию почти у всех новорожденных и олигурию у многих детей, и эти изменения в мочевыделении не зависят от объема интраоперационной инфузии [5]. Таким образом, у детей во время поддержания пневмоперитонеума инфузионная терапия не должна быть строго ориентированной на объем выделенной мочи. К счастью, эластичная брюшная стенка позволяет выполнить многие абдоминальные операции с давлением инсуффляции 5–10 мм рт.ст., а многие торакальные операции вообще не требуют инсуффляции. Во всех случаях давление инсуффляции должно быть ограниченным, с максимальным давлением 12 мм рт.ст. у младенцев с массой тела менее 5 кг [6].
Многие современные открытые операции характеризуются приемлемыми косметическими и отличными функциональными результатами. Преимущества лапароскопических и торакоскопических операций у новорожденных и детей необходимо оценивать по современным критериям и учитывать недостатки минимально инвазивных операций, которые могут занимать больше времени, быть более дорогими и приводить к нежелательным физиологическим эффектам. По мере усложнения технологий и роста опыта хирургов в выполнении минимально инвазивных операций многие лапароскопические и торакоскопические операции вероятнее всего станут рутинными в детской хирургии.
Аппендэктомия
Аппендэктомия — наиболее распространенная экстренная операция у детей. Впервые проведенная Stemm в 1982 г. [7], лапароскопическая аппендэктомия в настоящее время стала стандартом лечения неосложненного неперфоративного аппендицита у детей. После такой операции большинство детей быстро выздоравливают, а сопровождающие ее смертность и частота послеоперационных осложнений низкие [8–10].
Техника операции у детей почти идентична применяемой у взрослых. Доступ в брюшную полость обеспечивает периумбиликальный порт для камеры. Хирург проводит дисссекцию брыжейки червеобразного отростка и его основания с помощью двух рабочих портов, которые расположены в левом нижнем квадранте и над лобком или в обоих нижних квадрантах живота. Основание червеобразного отростка лигируют с помощью эндоскопических петель или степлера. Червеобразный отросток удаляют через пупочный порт после его помещения в эндоскопический контейнер.