Глава 28. Минимально инвазивная эзофагэктомия

С. Кристиан Энестведт, Блэйр А. Жобе

Частота аденокарциномы пищевода растет быстрее, чем частота других солидных опухолей. Хотя на первом месте в мире по распространенности среди опухолей пищевода находятся плоскоклеточные раки, в США чаще встречается именно аденокарцинома. Был зафиксирован быстрый рост частоты аденокарциномы желудочно-пищеводного перехода, которая оказывается наиболее частым показанием к эзофагэктомии. К доброкачественной патологии, которая может потребовать эзофагэктомии, относят стриктуру пищевода после ожога щелочью, повреждение, разрыв пищевода, терминальную стадию ахалазии и другие редкие заболевания. Дисплазия Барретта высокой степени — безусловное показание к резекции пищевода, поскольку она потенциально может переродиться в инвазивный рак. Хотя распространены эндоскопические и аблятивные методы лечения дисплазии Барретта, возможно также и применение методов минимально инвазивной хирургии.

Традиционные доступы к эзофагэктомии были трехуровневыми: трансхиатальный доступ при шейной эзофагэктомии, модифицированный доступ Ivor-Lewis или техника трех разрезов. После внедрения и развития в начале и середине 1990-х гг. полностью лапароскопической трансхиатальной эзофагэктомии к этому методу возник все более растущий интерес [1–5]. Усовершенствование хирургической техники и возможность снижения частоты послеоперационных осложнений привели к учащению использования лапароскопического трансхиатального доступа в крупных центрах [6]. Как комбинированный торакоскопический, так и трансхиатальный лапароскопический доступ, пропагандируемый Luketich et al. [7], были тщательно усовершенствованы в специализированных центрах. К возможным преимуществам этих минимально инвазивных доступов относятся: отличное интраоперационное стадирование и более полная лимфаденэктомия, лучший гемостаз, более низкая заболеваемость послеоперационной пневмонией, более короткий период госпитализации и скорейшее выздоровление [8].

Как при лечении других онкологических заболеваний, максимальную пользу пациентам с заболеваниями пищевода приносит мультидисциплинарный подход. Скоординированные усилия хирургов, гастроэнтерологов, медицинских онкологов, онкологов-радиологов и сестринского онкологического персонала приводят к более высокой удовлетворенности пациентов результатами лечения и более благоприятным исходам.

Клиническая картина и диагностика

Важными факторами, предрасполагающими к развитию дисплазии и рака, считают гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, носительство Helicobacter pylori и терапию, направленную против него, а также курение, ожирение и атипичный рефлюкс, известный как ларингофарингеальный рефлюкс. К сожалению, большинство злокачественных опухолей пищевода проявляются дисфагией, распространенным местным ростом опухоли и малыми шансами на излечение. У некоторых пациентов с дисфагией и потерей массы тела может встречаться такое доброкачественное заболевание, как ахалазия, но всем этим пациентам необходимо проводить оценку слизистой оболочки с помощью зндоскопии (рис. 28–1, 28–2). Дисплазия Барретта высокой степени и инвазивный рак могут быть обнаружены у пациентов с симп­томами гастроэзофагеального рефлюкса, однако эти пациенты составляют лишь небольшую часть из числа всех пациентов, у которых развивается рак. На самом деле существует реальная необходимость в улучшении техники скрининга и стратификации рисков.

Рис. 28–1. При эндоскопическом исследовании определяется замещение нормального плоскоклеточного эпителия дисплазией Барретта проксимальнее гастроэзофагеального перехода.

Рис. 28–2. Вид рака, частично обтурирующего просвет пищевода при эндоскопическом исследовании.

После эндоскопического исследования в стандартный перечень обследования пациентов с установленным диагнозом рака пищевода входят КТ и эндоскопическое ультразвуковое исследование (рис. 28–3, 28–4). Доказано, что эндоскопическое УЗИ обладает большей чувствительностью при определении стадии Т, чем КТ, оно позволяет провести игольную биоп­сию подозрительных лимфатических узлов. К дополнительным исследованиям относят позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и комбинацию ПЭТ–КТ. У пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями (сердечно-сосудистыми и легочными) предоперационное обследование должно включать сердечный стресс-тест с консультацией кардиолога. Все пациенты должны проходить тестирование функций легких.

Рис. 28–3. На компьютерной томограмме определяется круговая, почти вызывающая обструкцию опухоль дистального отдела пищевода в стадии Т₃.

Рис. 28–4. При эндоскопическом ультразвуковом исследовании определяются опухоль в стадии Т₃ и увеличенный периэзофагеальный лимфатический узел (указаны стрелками).

Минимально инвазивная эзофагэктомия показана при дисплазии Барретта высокой степени, инвазивном раке и терминальной стадии доброкачественных заболеваний. У пациентов с дисплазией Барретта и раком в стадии Т_1a шанс поражения лимфатических узлов низкий, и в таком случае авторы используют минимально инвазивный трансхиатальный доступ с применением инверсионной техники. У пациентов с опухолью, прорастающей в подслизистый слой или глубже, авторы используют комбинацию минимально инвазивных торакального и абдоминального доступов с шейным анастомозом. Авторы также начали выполнять минимально инвазивный внутригрудной анастомоз с помощью степлера для концевого анастомоза. В их практике нео­адъювантная терапия не может считаться противопоказанием для минимально инвазивной эзофагэктомии (рис. 28–5).