Глава 30. Эндолюминальная хирургия: инструменты и основы техники

Дьюи Кан Фам, Аврора Д. Приор

Эндоскопию для осмотра различных органов начали использовать еще в XVIII в. Однако эта область медицины не развивалась до изобретения George Wolf гибкого эндоскопа в 1932 г. В дальнейшем разработка фиброоптических систем в 1957 г. Basil Hirschowitz и Larry Curtiss привела к резкому скачку в развитии эндоскопии как диагностического и терапевтического метода. В этой главе даны общие рекомендации по использованию эндоскопического инструментария и описаны последние разработки в области эндолюминальной терапии.

Кабинет для эндоскопии

Эндоскопические процедуры необходимо проводить либо в специальном кабинете, либо в операционной. Кабинет должен быть оборудован необходимыми эндоскопическими инструментами (эндоскопом, осветителем, монитором или видеооборудованием и эндоскопическими инструментами), а также устройством для мониторинга гемодинамики. В инструкциях Общества американских эндоскопических хирургов, Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии и Американского общества колоректальных хирургов перечислены требования к разрешению на проведение эндоскопии из официального отчета за июнь 2001 г. [1]. Кроме того, персонал должен быть сертифицирован для проведения пациентам седации и безопасного проведения дыхательного и гемодинамического мониторинга. В качестве альтернативы седацию может выполнять специально приглашенный анестезиолог.

Оборудование

Эндоскопы

В качестве эндоскопов обычно используют гастроскопы и колоноскопы (рис. 30–1). Помимо этих инструментов, существуют еще специальные дуоденоскопы и холедохоскопы. Гастроскопы имеют длину 1050–1250 и диаметр 6–13 мм. Колоноскопы крупнее, длиной примерно 1700 и толщиной 11–13 мм. Кончики гибких эндоскопов могут двигаться, сгибаясь вверх / вниз под углами 180–210 / 90–180° и вправо / влево под углами 105–160 / 90–160° (рис. 30–1, Б). Такое сгибание обеспечивает угол обзора от 100 до 140°. Эндоскопы имеют разные углы обзора и разные характеристики изображения. Все снабжены как минимум одним каналом диаметром от 2 до 5 мм (рис. 30–1, В). Эти каналы используют для введения инструментов. На рукоятке эндоскопа имеются кнопки для контроля инсуффляции, аспирации и ирригации (рис. 30–1, Б). Кроме этих кнопок, на передней поверхности, на правой стороне рукоятки, расположены три кольца. Наружное кольцо служит для нейтрализации положения кончика. Среднее кольцо сгибает кончик вверх /вкниз, а внут­реннее — вправо / влево. Две кнопки контролируют аспирацию (верхняя кнопка) и инсуффляцию / ирригацию (нижняя кнопка). Дистальная кнопка имеет отверстие. Осторожное закрытие этого отверстия вызывает инсуффляцию. Нажатие на эту кнопку вызывает орошение жидкостью. И, наконец, снизу, на передней поверхности рукоятки эндоскопа, имеется канал, через который можно ввести различные петли.

А.

Б.

В.

Рис. 30–1. Эндоскопы. Гастроскопы и колоноскопы могут иметь разные диаметр и длину (А). Все гибкие эндоскопы имеют рукоятку для контроля изгиба кончика вверх / вниз и вправо / влево (Б). При осмотре кончика эндоскопа (В) видны каналы для инсуффляции, орошения и один или два рабочих канала для введения эндоскопических инструментов и аксессуаров.

Осветитель

Для адекватного освещения желудочно-кишечного тракта необходим высокоинтенсивный источник света. В современных системах применяют галогеновые или ксеноновые лампы мощностью 150–300 Вт. Большинство осветителей совмещены в один прибор с насосом для инсуффляции и ирригации. Кроме того, возможно присоединение к ним отсоса.

Мониторы и видеооборудование

Видеопроцессоры и мониторы доступны в разно­образных конфигурациях. Вкратце, гастроскоп соединяется с осветителем, который, в свою очередь, соединен с видеопроцессором. Видеопроцессор убирает шумы с изображения и посылает его на видеомонитор. В настоящее время доступны системы телевидения c высоким разрешением (HDTV) и одним или двумя осветителями и видеопроцессорами. Монитор может быть жидкокристаллическим или плазменным или на основе стандартной катодной трубки.

Аксессуары

В настоящее время на рынке представлено множество эндоскопов разных фирм (рис. 30–2). Для лечения кровоточащих желудочных язв применяют инъекционные иглы (рис. 30–2, А). Образец ткани можно получить с помощью петли (рис. 30–2, Б) или биопсийных щипцов (рис. 30–2, В). Биопсийные щипцы могут быть двух видов: с иглой у основания бранш щипцов для лучшего захвата ткани и без иглы. Для гемостаза к петлям или биопсийным щипцам может быть присоединен электрокоагулятор. Кроме того, имеются эндоскопические стенты с покрытием или без (рис. 30–2, Г) и устройства для баллонной ангиопластики (рис. 30–2, Д), применяемые для лечения мест сужения или стриктур.

А.

Б.

В.

Г.

Д.

Рис. 30–2. Эндоскопические аксессуары. Эндоскопическую иглу (А) используют для инъекций адреналина при кровоточащих язвах или коллагена (или полиметилакрилата) для усиления нижнего пищеводного сфинктера. Эндоскопические петли (Б) необходимы для удаления полипов. Биопсийные щипцы (В) могут иметь центральное острие, быть плоскими или иметь зубцы на концах браншей. Эти щипцы позволяют получить образцы тканей для гистологического исследования. Гастроинтестинальные стриктуры можно лечить с помощью стентов с покрытием (Г) или баллонной ангиопластики (Д) (А — собственность «Olympus»; В–Д — собственность «Boston Scientific»).