Технология выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в учреждениях общей медицинской сети подразумевает:
• скрининговое обследование по эпидемическим показаниям всех пациентов с впервые установленным диагнозом ВИЧ-инфекции и далее два раза в год;
• индивидуальное обследование по клиническим (обращение за медицинской помощью по поводу симптоматики, указывающей на туберкулез) или эпидемическим (появление контакта с источником туберкулезной инфекции, освобождение из мест лишения свободы и т.д.) показаниям.
3.1. ОРГАНИЗАЦИЯ ПЛАНОВОГО СКРИНИНГОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА СРЕДИ ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РАЗНОГО УРОВНЯ
Скрининговое обследование больных ВИЧ-инфекцией ставит своей целью обеспечить раннее выявление туберкулеза любой локализации вне зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений заболевания (на доклиническом этапе - бессимптомное или малосимптомное течение) и выделение групп лиц с высоким риском туберкулеза, подлежащих химиопрофилактике, при проведении профилактических осмотров больных ВИЧ-инфекцией.
ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКИЙ ПУНКТ (ФАП) И УЧАСТКОВАЯ БОЛЬНИЦА
Фельдшером и врачом участковой больницы обеспечивается:
1) проведение сбора анамнеза и анализа жалоб для установления степени риска возникновения туберкулеза;
2) привлечение больных ВИЧ-инфекцией к флюорографическому обследованию на стационарном флюорографе в ЦРБ или передвижном флюорографе начиная с 15-летнего возраста - 2 раза в год. Наибольшее внимание уделяется привлечению к обследованию больных ВИЧ-инфекцией, не выполняющих программу диспансеризации (не соблюдают кратность осмотров и объем обследований, не являются на "Д" осмотр более 1 года) и зарегистрированных как ВИЧ-инфицированные, но не вставших на диспансерный учет;
3) занесение результатов флюорографического обследования и результатов туберкулинодиагностики в дублирующую флюорографическую картотеку и карту диспансерного наблюдения;
4) привлечение к рентгенотомографическому дообследованию в условиях ЦРБ лиц с впервые обнаруженными на флюорограммах отклонениями от нормы (см. раздел "Клинические аспекты сочетанной инфекции ВИЧ и туберкулез") в трехдневный срок для установления диагноза;
5) привлечение к иммунодиагностике в условиях ЦРБ два раза в год;
6) информирование инфекциониста КИЗ, ответственного за оказание медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией, о результатах скринингового обследования после получения их в течение 3 дней;
7) направление к фтизиатру для проведения консультации и, при необходимости, дообследования:
• при обнаружении во время обследования пациента признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом (см. раздел "Клинические аспекты сочетанной инфекции ВИЧ и туберкулеза"), в течение 3 дней;
• при наличии высокого риска заболевания туберкулезом - в плановом порядке два раза в год.
АМБУЛАТОРИЯ ВРАЧЕБНОЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (ВОП) (СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА)
В рамках диспансерного наблюдения врачом общей врачебной практики (ОВП) обеспечивается скрининг на туберкулез среди больных ВИЧ-инфекцией:
1) проведение сбора анамнеза и анализа жалоб для установления степени риска возникновения туберкулеза;
2) привлечение больных ВИЧ-инфекцией к флюорографическому обследованию на стационарном флюорографе в условиях ЦРБ или на передвижном флюорографе, начиная с 15-летнего возраста, два раза в год. Наибольшее внимание уделяется привлечению к обследованию больных ВИЧ-инфекцией, не выполняющих программу диспансеризации (не соблюдают кратность осмотров и объем обследований, не являются на "Д" осмотр более 1 года) и зарегистрированных как ВИЧ-инфицированные, но не вставших на диспансерный учет;
3) занесение результатов флюорографического обследования и результатов туберкулинодиагностики в дублирующую флюорографическую картотеку и карту диспансерного наблюдения;
4) привлечение к рентгенотомографическому дообследованию в условиях ЦРБ лиц с впервые обнаруженными на флюорограммах отклонениями от нормы в трехдневный срок для установления диагноза;
5) направление на туберкулинодиагностику в ЦРБ или проведение пробы Манту с 2 ТЕ (при наличии обученной и сертифицированной для постановки пробы Манту с 2 ТЕ медицинской сестры) два раза в год;
6) выполнение общего анализа крови;
7) выполнение общего анализа мочи;
8) у кашляющих и выделяющих мокроту больных - забор трех порций мокроты для бактериоскопии мазка мокроты на КУМ и направление ее в территориальную поликлиническую лабораторию либо проведение исследования мокроты на КУМ в условиях ОВП троекратно;
9) информирование инфекциониста, ответственного за оказание медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией, о результатах скринингового обследования после получения их в течение 3 дней;
10) направление к фтизиатру для проведения консультации в условиях КИЗ поликлиники ЦРБ или в кабинете противотуберкулезной помощи в специально выделенный для этого день недели и, при необходимости, дообследования:
• при обнаружении во время обследования пациента признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, в течение 3 дней;
• при наличии высокого риска заболевания туберкулезом - в плановом порядке два раза в год.
ПОЛИКЛИНИКА ЦЕНТРАЛЬНОЙ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ
И ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА
Инфекционистом кабинета КИЗ, ответственным за оказание медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией, обеспечивается:
1) проведение сбора анамнеза и анализа жалоб для установления степени риска возникновения туберкулеза;
2) составление плана работы по скрининговому обследованию для раннего выявления туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от степени риска заболевания совместно с участковым фтизиатром;
3) обеспечение и контроль за проведением всего объема скринингового обследования всех больных ВИЧ-инфекцией, находящихся под наблюдением, включая клиническое, флюорографическое, иммунологическое (туберкулинодиагностика), лабораторное (общий анализ крови, общий анализ мочи, у больных, выделяющих мокроту, - исследование мокроты на КУМ троекратно) обследования, начиная с 15-летнего возраста, два раза в год;
4) контроль за проведением скринингового обследования для выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией на ФАП, в амбулатории общей врачебной практики;
5) занесение результатов скринингового обследования в карту диспансерного наблюдения;
6) занесение результатов флюорографического обследования в дублирующую флюорографическую картотеку;
7) обеспечение и контроль проведения рентгенотомографического дообследования в условиях поликлиники лиц с впервые обнаруженными на флюорограммах отклонениями от нормы в трехдневный срок для установления диагноза;
8) направление к фтизиатру для проведения консультации в условиях КИЗ поликлиники ЦРБ или в кабинете противотуберкулезной помощи в специально выделенный для этого день недели и, при необходимости, дообследования:
• при установлении больному диагноза ВИЧ-инфекции впервые;
• обнаружении во время обследования пациента признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, в течение 3 дней;
• наличии высокого риска заболевания туберкулезом - в плановом порядке два раза в год;
9) при выявлении патологии у больного инфекционист принимает участие в врачебно-консультационной комиссии для коллегиального с фтизиатром решения об объеме необходимого дообследования для исключения туберкулеза любой локализации и возможности проведения дифференциальной диагностики в условиях учреждений (поликлиника, стационар) общей лечебной сети;
10) направление на обследование у специалистов по внелегочной патологии (уролог, невропатолог, офтальмолог, дерматолог, гинеколог и т.д.) при выявлении органной патологии, указывающей на туберкулез;
11) работа с беременными, у которых установлена ВИЧ-инфекция;
12) координация работы с другими службами;
13) обеспечение мониторинга скринингового обследования больных ВИЧ-инфекцией совместно со специалистом лечебно-профилактического учреждения, ответственного за профилактическое обследование населения, с анализом охвата флюорографическим обследованием зарегистрированных пациентов с ВИЧ-инфекцией, ежемесячным и ежеквартальным предоставлением сведений о количестве пациентов с ВИЧ-инфекцией, прошедших флюорографию, охваченных туберкулинодиагностикой и исследованием мокроты на КУМ.
Фтизиатром территориального противотуберкулезного учреждения при скрининговом обследовании на базе поликлиники обеспечиваются:
• консультация всех больных с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции впервые;
• дообследование для выявления изменений, указывающих на туберкулез любой локализации;
• контроль за проведением дифференциальной диагностики туберкулеза в условиях общей лечебной сети;
• представление на врачебно-консультационную комиссию территориально-го/головного противотуберкулезного учреждения больного с ВИЧ-инфекцией и подозрением на туберкулез для решения вопроса о диагнозе.
ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ОБЛАСТНОЙ, КРАЕВОЙ, РЕСПУБЛИКАНСКОЙ БОЛЬНИЦ
Скрининговое обследование больных ВИЧ-инфекцией в плановом порядке в условиях указанных лечебных учреждений не проводится.
СТАЦИОНАР ЦЕНТРАЛЬНОЙ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ
ИЛИ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ
Скрининговое обследование больных ВИЧ-инфекцией в плановом порядке в условиях стационаров лечебных учреждений первичной медицинской помощи не проводится.
ЦЕНТР ПРОФИЛАКТИКИ И БОРЬБЫ СО СПИДОМ
Инфекционистом ЦСПИД обеспечивается:
1) клиническое обследование больного для установления степени риска возникновения туберкулеза;
2) обеспечение и контроль за проведением всего объема скринингового обследования всех больных ВИЧ-инфекцией, находящихся под наблюдением, включая клиническое, флюорографическое, иммунологическое (тубер-кулинодиагностика), лабораторное (общий анализ крови, общий анализ мочи, у больных, выделяющих мокроту, - исследование мокроты на КУМ троекратно) обследования - два раза в год;
3) занесение результатов скринингового обследования в карту диспансерного наблюдения;
4) направление на консультацию к фтизиатру в кабинет скрининговой диагностики ЦСПИД головного противотуберкулезного учреждения в специально выделенный для этого день недели и, при необходимости, дообследования: • при установлении больному диагноза ВИЧ-инфекции впервые;
• при обнаружении во время обследования пациента признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, в течение 3 дней;
• при наличии высокого риска заболевания туберкулезом в плановом порядке два раза в год;
5) учет всех больных с высоким риском заболевания туберкулезом;
6) при выявлении патологии у больного принимает участие во врачебноконсультационной комиссии для совместного с фтизиатром решения о тактике дальнейшего ведения пациента;
7) направление на обследование у специалистов по внелегочной патологии (уролог, невропатолог, офтальмолог, дерматолог, гинеколог и т.д.) при выявлении органной патологии, указывающей на туберкулез.
Фтизиатром ЦСПИД обеспечиваются следующие мероприятия:
1) оценка степени риска туберкулеза у всех больных:
• с впервые установленным диагнозом "ВИЧ-инфекция";
• пришедших на очередной диспансерный осмотр по поводу ВИЧ-инфекции к инфекционисту;
2) формирование групп риска заболевания туберкулезом, в том числе подлежащих более частому осмотру.