1.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод содержимого желудка, а иногда и двенадцатиперстной кишки (ДПК), что приводит к появлению клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов, повреждению слизистой оболочки (СО) дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических изменений неороговевающе-го многослойного плоского эпителия, катарального или эрозивно-язвенного эзо-фагита (рефлюкс-эзофагит), а у части больных - цилиндроклеточной метаплазии.
КОДЫ ПО МКБ-10
• K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс.
• K21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс-эзофагит).
• K21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.
• K22.1 Язва пищевода.
• К20 Эзофагит.
КЛАССИФИКАЦИЯ
I. Клинико-эндоскопическая:
- неэрозивная ГЭРБ - ГЭРБ без признаков эзофагита и катаральный эзо-фагит;
- эрозивно-язвенная форма ГЭРБ и ее осложнения: язва и стриктура пищевода;
- ПБ - замещение многослойного плоского эпителия дистального отдела пищевода цилиндрическим (железистым) эпителием, выявляемое при эндоскопии, с последующим гистологическим обнаружением кишечной метаплазии в биоптате.
II. По степени тяжести (Савари-Миллер, 1978):
- I стадия - диффузная или очаговая гиперемия СО дистального отдела пищевода, отдельные несливающиеся эрозии с желтоватым основанием и красными краями, линейные афтозные эрозии, распространяющиеся вверх от кардии или пищеводного отверстия диафрагмы;
- II стадия - эрозии сливаются, но не захватывают всю поверхность СО;
- III стадия - воспалительные и эрозивные изменения сливаются и захватывают всю окружность пищевода;
- IV стадия - подобна предыдущей стадии, но имеются осложнения: сужение просвета пищевода, вследствие чего затруднено или невозможно проведение эндоскопа в нижележащие отделы; язвы, пищевод Барре-та (ПБ).
III. Эндоскопическая (Лос-Анджелес, 1995):
- стадия А - один (или более) участок поврежденной СО размером до 5 мм, который не захватывает СО между складками (расположен на вершине складки);
- стадия В - один (или более) участок поврежденной СО размером более 5 мм, который не захватывает СО между складками (расположен на вершине складки);
- стадия С - один (или более) участок поврежденной СО, который распространяется на СО между двумя (или более) складками, но захватывает менее 75% окружности пищевода;
- стадия D - один (или более) участок поврежденной СО, который захватывает более 75% окружности пищевода.
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• К21.9 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная (эндоскопически негативная).
• К21.0 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эрозивный рефлюкс-эзо-фагит, стадия В.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ДИАГНОСТИКА
Диагностические методы | Комментарии |
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных |
1.1. Пищеводные проявления | Изжога, отрыжка, срыгивание, одинофагия. Некардиальные боли в груди и по ходу пищевода |
1.2. Внепищеводные проявления | Бронхолегочный синдром: • бронхообструкция; • бронхиальная астма |
Оториноларингологический синдром: • першение в горле; • сухой кашель; • осиплость или потеря голоса |
Стоматологический синдром: • дентальные эрозии; • кариес; • афтозный стоматит |
2. Рекомендованы инструментальные исследования для выявления осложнений и неотложных состояний |
2.1. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) | Позволяет дифференцировать неэрозивную форму заболевания с рефлюкс-эзофагитом. Биопсия пищевода и гистологичское исследование биоптатов необходимо для исключения ПБ и аденокарциномы пищевода, а также эозинофильного эзофагита |
Дополнительные методы исследования |
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
12-21 день (К20, эзофагит); 14-21 день (К22.1, язва пищевода).
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
ГЭРБ характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Больные, у которых клинические симптомы заболевания не сопровождаются развитием эзофагита, нуждаются в приеме препаратов в режиме pro re nata - «по требованию». У 80% пациентов, не получающих адекватного поддерживающего лечения, рецидив развивается в течение ближайших 26 нед, а вероятность рецидива в течение года составляет 90-98%. У пациентов с ПБ целью является профилактика прогрессирования и развития дисплазии.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Чаще всего ведение пациентов с ГЭРБ осуществляется в амбулаторных условиях. При рефрактерном течении заболевания [отсутствие убедительных признаков клинической и эндоскопической ремиссии в течение 4-8 нед проведения терапии ингибиторами H+, К+-АТФазы в стандартной дозе (СД)], а также при наличии осложнений заболевания (стриктуры, ПБ) необходимо
проведение обследования в условиях специализированного стационара при гастроэнтерологической клинике, в том числе в амбулаторных подразделениях этих учреждений.
Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной) | Ориентировочные действия врача |
• Пептические стриктуры пищевода. • Развитие ПБ с дисплазией эпителия высокой степени, доказанной двумя морфологами | Плановая госпитализация в хирургический стационар |
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Эзофагит (эозинофильный, химический, лекарственный) - 1 раз в 6 мес в течение 3 лет с момента последнего обострения, прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога 1 раз в год.
ГЭРБ с эзофагитом (без ПБ) 1 раз в 6 мес в течение 3 лет с момента последнего обострения, прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога 1 раз в год.
ГЭРБ с ПБ (при выявлении дисплазии низкой степени) 1 раз в 3 мес с момента выявления (с проведением гистологического исследования), прием (осмотр, консультация, гистологическое исследование) врача-гастроэнтеролога ежегодно.
ГЭРБ с ПБ (при выявлении дисплазии высокой степени) - направление в высокоспециализированное учреждение для решения вопроса о методе лечения пациента с дальнейшим диспансерным наблюдением.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора | Особенности применения |
Консервативное лечение |
1. Альгинаты Уменьшение «кислотного кармана» и нейтрализация кислоты в области пищеводно-желудоч-ного перехода. Являются препаратами выбора для лечения изжоги беременных во всех триместрах беременности. По 10 мл 3-4 раза в день, через 30-40 мин после еды и 1 раз на ночь до стойкого купирования симптомов заболевания, а затем в режиме «по требованию» |
2. Антациды |
Алюминия фосфат | По 2,08 г через 1,5-2 ч после еды и на ночь в зависимости от выраженности симптомов |
Алгелдрат + магния гидроксид | По 3,5 и 4,0 г в виде суспензии через 1,5-2 ч после еды и на ночь в зависимости от выраженности симптомов |
Алгелдрат + магния гидроксид | По 400 и 400 мг через 1,5-2 ч после еды и на ночь в зависимости от выраженности симптомов |
Кальция карбонат + магния карбонат | По 680 и 80 мг в виде таблеток через 1,5-2 ч после еды и на ночь в зависимости от выраженности симптомов |
3. Адсорбенты Нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока и дают выраженный адсорбирующий эффект, связывая компоненты содержимого ДПК (желчные кислоты, лизолецитин) и пепсин |
Смектит диоктаэдрический | По 1 пакетику (3 г) 3 раза в день |
Прокинетики для нормализации двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта |
Итоприд | По 50 мг 3 раза в день |
Ингибиторы Н+-, К+-АТФаз для устранения симптомов и заживления рефлюкс-эзофагита продолжительность основного курса - 4-8 нед |
Рабепразол | По 20 мг в день |
Омепразол | По 20 мг 2 раза в день |
Пантопразол | По 40 мг в день |
Эзомепразол | По 40 мг в день |
Декслансопразол | По 30 мг в день |
B-D стадия эзофагита, продолжительность основного курса - 8 нед, продолжительность поддерживающей терапии после заживления эрозий должна составлять как минимум 16-24 нед. При осложненных формах ГЭРБ возможно проведение коротких курсов терапии с использованием форм ингибиторов протонной помпы (ИПП) для внутривенного введения |
Обязательная оценка эффективности лечения (антисекреторной терапии) При лечении больных с ГЭРБ должен осуществляться индивидуальный подход к назначению терапии. Критериями эффективности служит оценка жалоб и частота их возникновения: редко (1-2 раза в неделю) и часто (более 2 раз в неделю), а также длительность существования жалоб: небольшая (менее 6 мес) и значительная (более 6 мес) |
Хирургическое лечение Показано при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие ПБ с дисплазией эпителия высокой степени, доказанной двумя морфологами |
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая изменение образа жизни и прием препаратов.
&hide_Cookie=yes)
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ