Глава 4. Заболевания поджелудочной железы

Диагностические методы

Комментарии

1. Рекомендованы сбор анамнеза, оценка факторов риска и клинических данных

1.1. Анамнез

Симптомы заболевания в течение нескольких лет, средний возраст 39-50 лет, семейный анамнез заболевания

1.2. Факторы риска

Токсические: алкоголь (60-80 мл/сут), курение. Наследственные:

- мутации гена катионического трипсиногена у пациентов с наследственным панкреатитом. При этом повышается риск аденокарциномы ПЖ;

- мутации гена регулятора трансмембранной проводимости муковисцидоза (CFTR) и ингибитора трипсина (PSTI или SPINK1) у пациентов с идиопатическим панкреатитом.

Иммунологические: возникновение аутоиммунного панкреатита изолированно или в сочетании с синдромом Шегрена, ВЗК и многими другими аутоиммунными заболеваниями.

Обструкция протоков вследствие травмы, наличия конкрементов, ложных кист, опухолей у пациентов с обструктив-ным панкреатитом

1.3. Жалобы

• Боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливается после приема пищи и уменьшается в положении сидя или наклоне вперед. Боли могут рецидивировать либо носить постоянный характер. В 10-20% случаев отмечается «безболевой панкреатит».

• Метеоризм.

• Потеря МТ

2. Рекомендованы методы лучевой диагностики

2.1. Обзорная рентгенография брюшной полости

Дает возможность выявить только выраженную кальцифи-кацию в проекции ПЖ

2.2. Ультразвуковая эхография (УЗИ)

Метод первичного скрининга. Позволяет обнаружить псевдокисты, кальцификацию и вирсунголитиаз, выраженную дилатацию главного панкреатического протока (ГПП) в сочетании с уплотнением его стенок, расширение общего желчного протока, воротной и селезеночной вен. Изолированные или сочетанные признаки, такие как диффузные изменения ПЖ, изменение ее контура и размеров, не являются сколько-нибудь надежными признаками ХП и требуют использования более точных лучевых методов исследования. УЗИ выявляет конкременты размером >5 мм, чаще при их локализации в головке

2.3. Мультиспиральная КТ

Метод выбора для первичной диагностики ХП. Признаки: атрофия железы, наличие конкрементов в протоках, дила-тация ГПП, интра- или перипанкреатические кисты, утолщение парапанкреатической фасции и тромбоз селезеночной вены, а также неоднородность структуры, нечеткость контуров и увеличение размеров ПЖ. Мультиспиральная КТ с внутривенным контрастированием позволяет обнаружить зоны некроза ПЖ (отсутствие накопления контрастного вещества). Отрицательные результаты мультиспираль-ной КТ при наличии рецидивирующей абдоминальной боли служат показанием к проведению ЭУЗИ

2.4. ЭУЗИ

Информативно для диагностики раннего ХП. Минимально инвазивный метод визуализации, который часто используется для определения показаний к эндоскопическому/ хирургическому лечению. Используется для определения локализации конкрементов <3 мм, изменений паренхимы и протоков железы на ранних стадиях ХП, протоковых аномалий

2.5. МРТ и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРПХГ)

Данные МРТ: снижение интенсивности сигнала на T1WI при подавлении сигнала от жировой ткани и снижение контрастности. МРПХГ - для диагностики аномалий развития ПЖ. Проведение МРТ без контрастирования и МРПХГ без стимуляции секретином не имеет преимуществ в диагностике ХП по сравнению с мультиспиральной КТ

2.6. ЭРХПГ

Инвазивная процедура с риском осложнений, позволяет выявить изменения структуры протоков, псевдокисты, достоверно установить диагноз ХП. Дает возможность обнаружить изменения ГПП и его ветвей (нерегулярное расширение протоков - «цепь озер»)

3. Рекомендованы функциональные методы исследования

3.1. Определение содержания жира в кале

Для диагностики недостаточности функции ПЖ на поздних стадиях. Тест проводится на фоне соблюдения в течение 5 дней диеты с высоким содержанием жира в отсутствие заместительной ферментной терапии (ЗФТ), сбор кала осуществляется в течение 72 ч. В норме коэффициент абсорбции жира составляет не менее 92%

3.2. Определение активности эластазы-1 в кале

Диагностическая точность определения эластазы в кале резко снижается при ускорении пассажа, диарее, полифекалии, приводя к ложноположительным результатам (низким значениям эластазы) за счет разведения фермента. Аналогичная ситуация, только с другим механизмом, может отмечаться при избыточном бактериальном росте в тонкой кишке за счет бактериального гидролиза эластазы. Снижение содержания эластазы в кале свидетельствует о первичной экзокринной недостаточности ПЖ (0-100 мкг/г - тяжелая; 101-200 - средняя или легкая), что является показанием для пожизненной, чаще всего для так называемой высокодозной ЗФТ

3.3. Дыхательный тест

Нет разрешения к применению на территории Российской Федерации субстрата (13С-смешанные триглицериды). Заключается в пероральном приеме 13С-меченого субстрата (смесь триглицеридов), который гидролизуется в просвете кишки в степени, пропорциональной активности панкреатической липазы. Выдыхаемый 13CO₂ определяется путем масс-спектрометрии или методом инфракрасной спектроскопии

3.4. Диагностика эндокринной недостаточности

Регулярное определение концентрации гликозилированного гемоглобина (НьА1с), уровня глюкозы крови натощак или проведения нагрузочной пробы с глюкозой

3.5 Оценка нутритивного статуса

Базируется на расчете ИМТ, констатации факта потери веса и ее выраженности, наличии косвенных симптомов трофо-логической недостаточности при общем осмотре больного (признаки анемии, трофические расстройства кожи, признаки квашиоркора и т.п.). Лабораторная оценка: определение общего белка, альбумина, абсолютного числа лимфоцитов периферической крови, уровня гемоглобина, концентраций ретинол-связывающего белка, витамина B₁₂, фолиевой кислоты, трансферрина, магния, цинка. Рекомендуется выполнение однократной оценки минеральной плотности костной ткани (методом рентгеновской денситометрии)

Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)

Ориентировочные действия врача

• Рецидивирующий болевой абдоминальный синдром, не контролируемый в амбулаторных условиях.

• Нарастающая трофологическая недостаточность.

• Развитие панкреонекроза на фоне повторной атаки острого панкреатита.

• Отсутствие эффекта от амбулаторной терапии

Плановая госпитализация Экстренная госпитализация

Ключевые моменты

Комментарии

1. Консервативное лечение

Парацетамол

Прием в дозе 1000 мг 3 раза в день не более 3 мес с контролем состояния больного, биохимических показателей крови. Если наблюдается усиление боли после приема пищи, анальгетики нужно принимать за 30 мин до еды. Если у пациента нет указанной зависимости, анальгетики следует принимать после еды для уменьшения риска повреждения СО желудка

Трамадол

(при неэффективности парацетамола)

Прием в дозе 800 мг/сут

Прегабалин

Для купирования упорной панкреатической боли

Антиоксиданты селен, бета-каротин, аскорбиновая кислота

витамин Е (токоферол)

метионин

Для профилактики приступов боли при ХП. Приводят к сокращению числа дней, когда пациенты испытывают боль, и снижают потребности в анальгетиках

Мини-микросферы Панкреатин (мини-микросферы, микросферы, микротаблетки)

Не менее 25-40 тыс. ед. липазы на основной прием пищи и 1025 тыс. ед. на промежуточный прием во время или сразу после еды. Пациентам с сохраняющимися симптомами следует удвоить дозы микротаблеток или мини-микросфер панкреатина либо назначать средства, подавляющие кислотную продукцию желудка для улучшения эмульгации жира (ИПП в СД)

Инсулин

Пациентам с панкреатогенным СД и неэффективностью соответствующей диеты (диета при СД 1-го типа)

2. Инвазивные вмешательства

Эндоскопическое лечение с литотрипсией при панк-реатолитиазе

Обеспечивает улучшение качества жизни у 70% пациентов на период 5-9 мес, снижение частоты госпитализаций по поводу тяжелой абдоминальной боли и уменьшение потребности в анальгетиках

Сфинктеротомия

Для улучшения оттока секрета ПЖ у пациентов с частыми болевыми приступами

Латеральная панкреато-еюностомия

При дилатации ГПП (>7 мм)

Хирургическое дренирование желчных путей

Показано при стойкой желтухе (>1 мес), гнойном холангите, сепсисе, вторичном холедохолитиазе, выраженном увеличении головки ПЖ (воспалительного характера) и/или невозможности исключения рака

Гастроеюностомия

В случае изолированного появления непроходимости ДПК

Резекция ПЖ с сохранением ДПК/привратника

При сочетании непроходимости ДПК с другими осложнениями (боль и/или обструкция желчных протоков). При наличии воспалительного образования и/или подозрении на рак обязательно выполняется частичная или тотальная резекция головки ПЖ